z prof. Rafałem Tarkowskim,
kierownikiem I Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii SPSK 1 w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska
- Wrzesień to od lat Miesiąc Świadomości Nowotworów Ginekologicznych i okazja do przypominania o programach profilaktycznych. Jak Pan ocenia efektywność tych działań?
– Każdego roku notujemy około 13 tysięcy zachorowań na nowotwory ginekologiczne, co stanowi około 15 procent wszystkich zachorowań na choroby nowotworowe wśród kobiet. W ciągu ostatnich 20 lat, liczba ta wzrosła o ponad 3 tysiące. Mamy też około 7 tysięcy zgonów, co również stanowi około 15 procent zgonów z powodu chorób nowotworowych u kobiet. Problem leży w zgłaszalności.
- Czyli Polki się nie badają?
– W ostatnich latach zgłaszalność pacjentek na badanie profilaktyczne, jakim jest cytologia, uległa zdecydowanej poprawie. Także zachorowalność i liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy zmniejszyły się w ciągu ostatnich 20 lat. Poprawa tych współczynników jest jednak nadal niezadowalająca. Jeśli chodzi o raka jajnika i raka macicy to w ciągu ostatnich 20 lat obserwujemy wzrosty zarówno jeśli chodzi o zachorowalność, jak i zgony z powodu tych nowotworów. Należy więc kontynuować działania na rzecz zwiększenia świadomości onkologicznej kobiet. Bo nawet najlepsze programy nie pomogą, jeśli kobiety nie będą regularnie korzystały z badań profilaktycznych. Najgorzej jest wśród kobiet po 50. roku życia. Tu mamy najwięcej pacjentek, które u ginekologa nie były od 10 czy nawet 20 lat!
- Dlaczego? To nadal wstydliwe badanie?
– W młodszych grupach wiekowych już nie, ale generalnie wciąż pokutuje takie podejście do profilaktyki ginekologicznej – „nie boli, to po co sprawdzać”. Co ciekawe, z badań dotyczących świadomości zdrowotnej wynika, że większość kobiet wie, że cytologia pozwala wykrywać i leczyć stany przednowotworowe, które są w pełni wyleczalne, że chroni przed zachorowaniem na raka szyjki macicy, ale to za mało – żeby chronić zdrowie, trzeba się badać. Co ważne, prawdopodobnie od 2023 roku klasyczna cytologia pobierana w programie profilaktycznym zostanie zastąpiona cytologią płynną (LBC) i testem molekularnym wirusa brodawczaka (HPV). Negatywny wynik na obecność wirusa HPV oraz negatywny wynik cytologii płynnej pozwolą wydłużyć interwały pomiędzy badaniami nawet do 5 lat.
W aktualnych programach profilaktycznych pacjentce przysługuje refundowana cytologia między 25. a 59. rokiem życia raz na trzy lata, a mammografię między 50. (wg najnowszych rekomendacji od 40.) a 69. rokiem życia raz na dwa lata. Na te badania można się zgłaszać bez skierowania i czekania w kolejce. Niestety, w Polsce występują pewne rozbieżności między tym, co jest rekomendowane przez lekarzy ginekologów, a tym, co refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Idealne by było wykonywanie cytologii na podłożu płynnym, która cechuje się większą czułością w wykrywaniu nieprawidłowości w porównaniu z tradycyjną cytologią szkiełkową, nie wspominając nawet o genotypowaniu wirusa HPV odpowiedzialnego za rozwój raka szyjki macicy, natomiast jak do tej pory cytologię płynną pacjentka może wykonać jedynie odpłatnie.
I wciąż trzeba przypominać, że badanie cytologiczne ma zapobiec nie tylko rozwinięciu się nowotworu, ale i zgonom z powodu raka szyjki macicy. W przypadku raka szyjki macicy mamy też dostępną szczepionkę przeciwko wirusowi HPV, zapobiegającą zakażeniom tym wirusem i tym samym zachorowaniom na raka szyjki macicy. Idealne by było, aby powszechnymi i bezpłatnymi szczepieniami objęto dziewczęta i chłopców przed ich inicjacją seksualną. Co jakiś czas w programach samorządowych pojawiają się bezpłatne cykle szczepień, ale nadal tylko dla dziewczynek, chłopcy są pomijani, a pamiętać trzeba, że mężczyźni też mogą chorować na nowotwory HPV‑zależne (m.in. rak prącia, krtani, jamy ustnej, odbytu). Zaszczepić się przeciwko wirusowi HPV można w każdym wieku, bez względu na status wirusologiczny, a przez to zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy.
- A inne nowotwory, czy można im zapobiegać?
– Rak jajnika jest trudny do wczesnego wykrycia. Zwykle manifestuje się dopiero w zaawansowanym stadium, dlatego w przypadku tego nowotworu należy zwracać uwagę na różne, niestety niespecyficzne dolegliwości ze strony jamy brzusznej. W przypadku raka jajnika mamy grupę kobiet z obciążeniem rodzinnym rakiem piersi i rakiem jajnika. Dlatego kobiety, które miały w rodzinie przypadki zachorowania na raka piersi i/lub raka jajnika powinny być skierowane na konsultację genetyczną celem oceny ryzyka rodzinnego i wykonane badanie mutacji genów związanych z tymi nowotworami.
Kwalifikacja pacjentki do programów lekowych jest uzależniona od wyników badań genetycznych np. mutacji BRCA, nie tylko tych wrodzonych, ale także stwierdzanych mutacji somatycznych w guzie. Mam tutaj na myśli inhibitory PARP, które poprawiają wyniki leczenia w tej konkretnej grupie pacjentów.
Najczęściej występującym nowotworem narządu płciowego jest rak trzonu macicy – około 6 tysięcy zachorowań rocznie. Dotyka głównie kobiety po menopauzie. Niestety, zachorowalność i śmiertelność z powodu raka trzonu macicy wciąż rośnie. Jednym z czynników ryzyka raka trzonu macicy jest otyłość. W przypadku tego nowotworu w najnowszych rekomendacjach podkreśla się znaczenie markerów genetycznych, które mają znaczenie rokownicze. Na ich podstawie, a nie tylko badaniu histopatologicznym, możemy dobierać odpowiednie leczenie dla danej pacjentki – to tzw. terapia spersonalizowana. W 2021 r. Europejska Agencja Leków zaakceptowała do leczenia dostarlimab – pierwsze przeciwciało anty‑PD‑1 dopuszczone do stosowania w leczeniu nawrotowego lub zaawansowanego raka endometrium.
Prawdopodobnie także w przypadku raka trzonu macicy będziemy mieli w Polsce program opieki dla kobiet z ryzykiem rodzinnym. W grupie tej znajdują się pacjenci z mutacjami w systemie naprawczym DNA (MMR‑ hMLH1, hMSH2, hMSH6).
- Od dwóch miesięcy w Pańskiej klinice – dodajmy ośrodku III stopnia referencyjności – w leczeniu pacjentek pomaga nowoczesny robot.
– Zacznę od tego, że aż 80 proc. wykonywanych w klinice operacji brzusznych (rocznie w klinice wykonujemy ok. 2600 zabiegów) wykonujemy metodami małoinwazyjnymi. VERSIUS, którym od kilku tygodni dysponujemy, to system robotyczny konkurencyjny dla systemu Da Vinci. Nasza klinika była pierwszym ośrodkiem klinicznym w Polsce, który wykonał operacje ginekologiczne systemem robotycznym VERSIUS i dotychczas ośrodkiem, który tych operacji wykonał najwięcej. Jest to dużym udogodnieniem dla nas, chirurgów, móc wykonywać kilkugodzinne operacje onkologiczne robotem. Poprawia to ergonomię naszej pracy, umożliwia bardziej precyzyjną wizualizację podczas preparatyki w porównaniu do laparoskopii (obraz 3D), co przekłada się na wymierne korzyści dla naszych pacjentek. W tym roku rozpoczynamy również cykl szkoleń i pokazowych operacji dla lekarzy z całej Europy.
Jesteśmy otwarci na współpracę z innymi ośrodkami w Polsce, zarówno pod względem chęci zapoznania się z nowym systemem robotycznym, jak i kierowania i kwalifikacji pacjentek onkologicznych do operacji VERSIUSEM. Lekarz każdej specjalności może do nas skierować pacjentkę z podejrzeniem lub rozpoznaniem nowotworu złośliwego narządu płciowego bez konieczności wcześniejszego umawiania terminu przyjęcia, bez zbędnych formularzy skierowań i co najważniejsze, bez kolejki. Taką pacjentkę można skierować w każdy czwartek do naszej Poradni Przyklinicznej przy ul. Staszica 14, gdzie zostanie danego dnia przyjęta przez ginekologa onkologa, zostaną zlecone w razie konieczności dodatkowe badania i ustalony plan leczenia operacyjnego oraz uzupełniającego.
