z lek. med. Anną Kochanowską
z Kliniki Kardiologii i Rehabilitacji SPSK nr 4 w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska
- Uratować ciężarną z masywną zatorowością płucną – to niewątpliwie wyjątkowy sukces wielodyscyplinarnego zespołu lekarzy z Pododdziału Intensywnej Opieki Kardiologicznej Kliniki Kardiologii i Rehabilitacji, Kliniki Kardiochirurgii, Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Kliniki Położnictwa i Perinatologii SPSK nr 4 wLublinie. Ryzyko było ogromne?
– Sukces leczenia masywnej zatorowości płucnej poprzez ratunkową embolektomię płucną po porodzie cięciem cesarskim u 40‑letniej pacjentki, związany z ogromnym ryzykiem zagrożenia życia dla kobiety, jest niewątpliwie efektem wspólnie podjętych odważnych, niestandardowych decyzji, które okazały się trafne. Zostały uratowane matka i jej dziecko.
- Uratowana kobieta to doświadczona matka, kiedy zachorowała była w ósmej ciąży. Co stało się przyczyną zatoru?
– Nadkrzepliwość w ciąży to stan odpowiedzialny za 4‑6‑krotny wzrost ryzyka choroby zakrzepowo‑zatorowej u ciężarnych, w tym zatorowości płucnej. Natomiast ciężka, masywna zatorowość płucna zdarza się niezwykle rzadko, tylko u 2/1000 ciężarnych. Największe ryzyko zachorowania przypada na trzeci trymestr ciąży.
Z uwagi na tak nieliczne przypadki zachorowań, a jeszcze mniej wiarygodnych, randomizowanych badań prowadzonych z udziałem takich chorych, większość wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego odnośnie leczenia choroby zakrzepowo‑zatorowej w ciąży nie ma silnych zaleceń popartych twardymi danymi klinicznymi. Dlatego w celu ustalenia trudnej ścieżki leczenia, w wielu szpitalach zostały powołane do życia wielodyscyplinarne grupy tzw. PERT (Pulmonary Embolism Response Team) złożone z doświadczonych specjalistów w zakresie kardiologii, kardiochirurgii, intensywnej terapii, a niekiedy innych specjalności jak torakochirugii, ginekologii, radiologii zabiegowej. Zespoły te podejmują bardzo trudne, zindywidualizowane decyzje terapeutyczne odnośnie leczenia chorych z zatorowością płucną, nierzadko wykraczające poza ogólnodostępne schematy.
Przypadek naszej 40‑letniej pacjentki, będącej w 39 tygodniu ciąży (ciąża ósma, poród siódmy), dotychczas bez wywiadu chorób przewlekłych i bez nałogów doskonale obrazuje, jak na co dzień wygląda podejmowanie trudnych decyzji w pracy lekarza.
Pacjentka początkowo była hospitalizowana w Oddziale Kardiologii i Toksykologii Wojewódzkiego Szpitala przy al. Kraśnickiej z powodu ciężkiej, masywnej zatorowości płucnej (potwierdzonej w tomografii komputerowej) z cechami ciężkiej niewydolności prawokomorowej serca. Z uwagi na brak pewnych dostępnych sprzętów w tamtejszym szpitalu (w tym ECMO), kierownik oddziału dr Jarosław Szponar zdecydował o przeniesieniu pacjentki do Pododdziału Intensywnej Opieki Kardiologicznej Kliniki Kardiologii i Rehabilitacji SPSK nr 4 w Lublinie, gdzie jej dalszego leczenia podją? si? kieruj?cy oddzia?em ł się kierujący oddziałem dr n. med. Jacek Baszak z zespołem.
- Zaczęło się szukanie metod ratunku?
– Jeszcze przed podjęciem decyzji o przekazaniu pacjentki do naszego szpitala odbyła się konsultacja z dwoma wiodącymi w leczeniu zatorowości płucnej ośrodkami w Warszawie. Otrzymana z jednego z nich wiadomość nie napawała optymizmem. Poinformowano, że po przeanalizowaniu dostępnej bibliografii na temat podobnych przypadków, z przykrością stwierdzają, że wszystkie próby leczenia zakończyły się niepowodzeniem.
- Mimo to chora została przyjęta do Pododdziału Intensywnej Terapii Kardiologicznej SPSK 4 wLublinie.
– Nie mogliśmy postąpić inaczej. Pacjentka podczas przyjęcia była przytomna, w pełnym logicznym kontakcie, z dominującymi objawami duszności i bólu w klatce piersiowej. Chora pozostawała na granicy wydolności oddechowej i ewentualnej intubacji dotchawiczej oraz respiratoroterapii.
Badania laboratoryjne wykazały bardzo wysokie wartości d‑dimerów (17189 ng/ml; przy normie<500ng/ml), podwyższone wartości markera uszkodzenia mięśnia sercowego wysokoczułej troponiny
TnI (419ng/L, przy normie<45ng/L) oraz wielokrotnie podwyższony wskaźnik niewydolności serca NT‑proBNP (4987pg/ml, przy normie<125pg/ml).
Pacjentka wymagała stałego wlewu heparyny niefrakcjonowanej, pod kontrolą APTT.
W wykonanym w Pododdziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej przezklatkowym badaniu echokardiograficznym stwierdzono ciężką niewydolność prawokomorową z poszerzeniem prawej komory i prawego przedsionka serca, objawem D‑sign, z zaburzeniami kurczliwości w obrębie ścian prawej komory, ciężką czynnościową niedomykalność zastawki trójdzielnej ze zwiększonym szacowanym gradientem skurczowym ciśnienia prawej komory (RVSP> 63mmHg), przy zachowanej funkcji skurczowej lewej komory ok. 60 proc. oraz płyn w jamie osierdzia. W wykonanym uprzednio badaniu USG Doppler żył kończyn dolnych rozpoznano masywną zakrzepicę żył prawej kończyny dolnej.
Jednak pomimo swego ciężkiego stanu klinicznego, chora początkowo informowała, że pragnie urodzić dziecko siłami natury i nie brała pod uwagę rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego. Nie zdawała sobie sprawy z potencjalnej konieczności leczenia choroby podstawowej poprzez zabieg operacyjny.
- Potrzebna była szybka narada?
– Zdecydowanie tak, tym bardziej że w naszym szpitalu nie istnieje formalnie powołany zespół PERT. W związku z tym wynikła życiowa konieczność natychmiastowego powołania takiej instytucji. Nasz zespół pod kierownictwem dr. n. med. Jacka Baszaka zwołał konsylium multidyscyplinarne złożone z kardiologów – dr. n. med. Jacka Baszaka, dr Anny Kochanowskiej, kardiochirurgów – dr n. med. Sylwii Targońskiej i dr. n. med. Adama Stadnika, anestezjologów – dr. Artura Florka i dr. Macieja Włodarczyka, ginekologów – dr. n. med. Dariusza Szymuli i dr. n. med. Piotra Dziducha oraz radiologów zabiegowych – prof. Tomasza Jargiełły i dr. Jana Sobstyla. Grono to wspólnie podjęło bardzo trudną decyzję o zakończeniu ciąży poprzez cięcie cesarskie, poprzedzone założeniem filtra do żyły głównej dolnej, celem zapobiegnięcia dalszemu rozsiewowi skrzeplin z żył prawej kończyny dolnej i ewentualnemu dorzutowi zatorowości płucnej. Wieloetapowy zabieg operacyjny – jak dotychczas pierwszy taki zabieg cięcia cesarskiego w historii SPSK nr 4 w Lublinie – odbywał się w warunkach kardiochirurgicznej sali operacyjnej, w asyście kardiochirurgów.
Krótko po przyjściu na świat zdrowego noworodka, u chorej rozwinął się wstrząs kardiogenny, powikłany zatrzymaniem krążenia, z następczą skuteczną resuscytacją.
- Kolejna trudność?
– To stan nagły, wymagający bardzo szybkiego podejmowania decyzji. Doświadczony zespół specjalistów, przebywających na bloku operacyjnym, zadecydował o wykonaniu embolektomii płucnej w krążeniu pozaustrojowym. Kardiochirurdzy drogą sternotomii, po wprowadzeniu pacjentki w krążenie pozaustrojowe, otworzyli pień płucny i wydobyli materiał zatorowy zamykający światło obu tętnic płucnych. Czas pozostawania w krążeniu pozaustrojowym wynosił jedynie 28 minut!
Pacjentka została rozintubowana w pierwszej dobie po operacji. W ciągu trzech dni w kontrolnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono normalizację wymiarów jam prawego serca oraz funkcji prawej komory. Pacjentka początkowo otrzymywała podskórnie heparynę drobnocząsteczkową, następnie do leczenia zostały włączone doustne leki przeciwzakrzepowe (riwaroksaban).
Pacjentkę wydolną hemodynamicznie wypisano ze szpitala w dziewiątej dobie po operacji w towarzystwie zdrowej córki. Przypadek naszej pacjentki pokazuje, że decyzje odnośnie leczenia każdego pacjenta muszą być podejmowane zespołowo, bardzo rozważnie, a zarazem bardzo odważnie, zwłaszcza w tak trudnej sytuacji, w której ratowane jest życie dwóch osób: matki i dziecka.
- Dlaczego obciążenie, związane z podejmowaniem takich decyzji, jest tak duże?
– Dotychczas hospitalizowaliśmy kilka ciężarnych pacjentek z zatorowością płucną. Były to kobiety w znacznie mniej zaawansowanych ciążach, co ułatwiało podejmowanie decyzji terapeutycznych. Większość z nich leczona była farmakologicznie przez długotrwały wlew heparyny niefrakcjonowanej lub iniekcjami podskórnymi z heparyny drobnocząsteczkowej, stosowanymi do rozwiązania ciąży. Jedna z pacjentek wymagała dwukrotnego podania leków trombolitycznych i jednocześnie dwukrotnej intubacji oraz krótkotrwałej wentylacji mechanicznej za pomocą respiratora. Ale embolektomia płucna u ciężarnej wykonana była w naszym szpitalu po raz pierwszy. Szybka decyzja o złożonym leczeniu operacyjnym, pomimo braku dowodów EBM na skuteczność takiej terapii, okazała się trafna.
- Czyli warto walczyć o pacjenta mimo wszystko?
– Oczywiście! Dzięki odwadze, doświadczeniu i ciężkiej pracy całego zespołu została uratowana matka siedmiorga dzieci oraz dziecko. Dla każdego lekarza uratowanie życia człowieka jest olbrzymim sukcesem i satysfakcją, nieważne czy uratował już wielu pacjentów, czy jest to ten pierwszy raz.
Myślę, że ten przypadek to doskonały przykład, jak na co dzień pełna wyzwań jest praca lekarza w oddziale intensywnej opieki, która wymaga wychodzenia poza książkowe przykłady i traktowania każdego pacjenta bardzo indywidualnie, co niestety zawsze niesie za sobą możliwość nieskuteczności terapii. Jednak strach przed podejmowaniem decyzji spoza ogólnie przyjętych schematów, w obawie przed odpowiedzialnością karną, nie pomaga w pracy, zwłaszcza w takiej, w której problemy trzeba rozwiązywać ad hoc.