Ta nowa technika otworzy naczynie wieńcowe

z dr. n. med. Grzegorzem Sobieszkiem,
kierownikiem Oddziału Kardiologii z Pracownią Hemodynamiki 1 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

  • Kardiologia zabiegowa w Szpitalu Wojskowym imponująco rozszerzyła swą ofertę. Jakie to zabiegi?

– W sierpniu tego roku zespół Pracowni Hemodynamicznej 1 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie dokonał pierwszego w Polsce zabiegu angioplastyki przewlekłego zamknięcia naczynia wieńcowego (CTO – chronic total occlusion) w technice ADR (antegrade dissection and reentry) z zastosowaniem mikrocewnika dwuświatłowego Recross. To nowatorska technika umożliwiająca wykonywanie trudnych zabiegów na naczyniach wieńcowych, które do tej pory wydawały się poza zasięgiem możliwości interwencyjnych. Polega na omijaniu twardych zmian niemożliwych do pokonania standardowymi metodami drogą subintymalną. To pewnego rodzaju zmiana filozofii zabiegu, bo jeszcze do niedawna, w przypadku gdy prowadnica używana do angioplastyki penetrowała w ścianę naczynia powodując dysekcję, oznaczało to koniec zabiegu i było traktowane jako powikłanie. Teraz to jego początek i pierwszy etap. Oczywiście do tego rodzaju zabiegów wymagany jest specjalistyczny sprzęt. My jako pierwsi w Polsce i jedni z nielicznych na świecie adaptujemy do tej techniki prosty w użyciu mikrocewnik dwuświatłowy.

  • Czy takie zabiegi są często wykonywane w Polsce?

– Niestety nie, a to powoduje, że często kardiolodzy interwencyjni nie są w stanie bez użycia tej techniki wykonać z sukcesem zabiegu, z korzyścią dla pacjenta. Należymy dosłownie do kilku ośrodków w Polsce, wykonujących zabiegi ADR. Organizujemy regularne warsztaty z udziałem światowych autorytetów oraz liderów CTO w Polsce. Współpracujemy z prof. Paulem Knappenem z Uniwersytetu w Amsterdamie oraz prof. Maksymilianem Opolskim z Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Nasze zabiegi prezentowaliśmy w tym roku na konferencjach polskich (Warsaw CTO Symposium) i międzynarodowych (EuroPCR Congress w Paryżu, Multi Level CTO Course w Nicei, Endovascular Cardiac Complication Congress w Lozannie czy Polish‑German CTO Forum).

  • Kardiologia interwencyjna to nie tylko zabiegi na naczyniach wieńcowych.

– Zdecydowanie tak. W Pracowni Elektroterapii Oddziału Kardiologii staramy się promować nowoczesną stymulację serca. Stymulacja pęczka Hisa w końcu znalazła swoje miejsce w europejskich wytycznych.

  • Czy takie zabiegi są w naszym mieście wykonywane?

– Przez ostatnie lata wykonywaliśmy w naszej pracowni wszystkie „klasyczne” zabiegi elektrostymulacji serca: implantowaliśmy stymulatory serca, kardiowertery‑defibrylatory oraz urządzenia do resynchronizacji pracy serca. Od wiosny tego roku rozpoczęliśmy program stymulacji układu bodźco‑przewodzącego, czyli stymulacji pęczka Hisa i jego lewej odnogi.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które ukazały się przed kilkoma tygodniami, stymulację pęczka Hisa należy rozważyć u wybranych pacjentów, u których klasyczne metody stymulacji resynchronizującej zawiodły.

Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa to najnowsza odmiana stymulacji układu bodźco‑przewodzącego, na temat której pierwsze doniesienia ukazały się na świecie w 2017 roku. Miło nam poinformować, że dołączyliśmy do grona kilku pracowni w Polsce, które wykonują takie zabiegi, wiosną tego roku jako pierwsi w Lublinie.

  • Kolejną nowością w zakresie stymulacji stałej są stymulatory bezelektrodowe, u jakich pacjentów się je stosuje?

– Stymulatory bezelektrodowe to ciekawa alternatywa dla klasycznych układów, które oprócz generatora impulsów umieszczanego w loży w okolicy podobojczykowej wymagają implantacji elektrod. Niestety, większość powikłań jest związana właśnie z obecnością loży i elektrod. Stymulator bezelektrodowy to urządzenie niewiele większe od tabletki, które implantujemy bezpośrednio wewnątrz serca. W chwili obecnej nie mamy refundacji tego typu urządzeń, pozostają one alternatywą dla pacjentów, u których nie możemy wszczepić klasycznych układów z powodu braku dostępu naczyniowego lub z powodu powikłań infekcyjnych poprzednich zabiegów. Pierwszy zabieg u pacjenta z niewydolnością nerek i brakiem dostępu mamy za sobą – było to najnowsze urządzenie, które będąc tylko w prawej komorze, czytając hemodynamikę serca, potrafi dostosować stymulację komorową do rytmu przedsionków pacjenta. Cieszymy się, że jako pierwsza pracownia w Lublinie możemy zaoferować wybranym pacjentom zarówno stymulację układu bodźco‑przewodzącego, jak i stymulatory bezelektrodowe.

  • Od kilku miesięcy w Polsce pacjenci mogą korzystać z kamizelek defibrylujących, co to za urządzenia i komu są dedykowane?

– Kamizelki defibrylujące to urządzenia, zakładane na skórę, pod ubranie, które w sposób bezinwazyjny zabezpieczają pacjentów na kilka miesięcy – czuwają na wypadek wystąpienia arytmii komorowej, mogą ją rozpoznać oraz wykonać skuteczną kardiowersję lub defibrylację arytmii, ratując życie. Sprzęt ten jest idealnym pomostem do czasu jednoznacznego określenia wskazań do implantacji kardiowerterów‑defibrylatorów serca. Pacjenci z obniżoną funkcją skurczową lewej komory przez kilka pierwszych miesięcy, czyli w czasie, kiedy mamy nadzieję na poprawę po wdrożonym leczeniu, są narażeni na nagłe zatrzymanie krążenia. Kamizelki chronią ich w tym czasie. W sierpniu tego roku pierwszą pacjentkę naszego oddziału (a trzynastą osobę w kraju) „ubraliśmy w ten sprzęt”. Jeśli funkcja skurczowa lewej komory nie poprawi się, implantujemy kardiowerter na stałe.

  • Jak wygląda opieka nad pacjentem poza zabiegami z zakresu kardiologii interwencyjnej?

– To bardzo ważny problem współczesnej kardiologii, aby oferować obecnie pacjentowi opiekę kompleksową. Tak staramy się właśnie postępować na naszym oddziale, zapewniając pacjentom nie tylko możliwość leczenia zabiegowego w Pracowni Hemodynamicznej oraz Elektroterapii, ale również cały panel diagnostyki nieinwazyjnej, rehabilitację kardiologiczną czy uczestnictwo w programach takich jak program KOS, czyli Kompleksowej Opieki nad Pacjentem po Zawale Serca.

Szczególną uwagę poświęcamy pacjentom z niewydolnością serca, chorobą, w której rokowanie jest często gorsze niż w przypadku choroby nowotworowej. Na naszym oddziale prowadzimy obecnie badania we współpracy z Zakładem Fizjologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie nad nowymi metodami diagnostyki zaburzeń odżywienia u pacjentów z niewydolnością serca przy użyciu wskaźników biochemicznych, genetycznych i bioimpedancji. Mogę z dumą podkreślić, iż praca z naszego oddziału z zakresu tych zagadnień zdobyła w tym roku pierwszą nagrodę na Konferencji Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.