„Śmiertelność wśród mężczyzn jest zdecydowanie wyższa”

z dr. hab. n. med. Michałem Tomaszewskim,
kardiologiem, adiunktem Katedry i Kliniki Kardiologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
rozmawia Marek Derkacz

  • Pandemia COVID‑19 wywołana przez wirusa SARS‑CoV‑2 rozwija się w niepokojącym tempie. Wiemy, że pacjenci leczący się na choroby przewlekłe mają znacznie gorsze rokowanie. Które z chorób kardiologicznych najbardziej do tego predysponują?

– W najnowszych opracowaniach naukowych wykazano, że najcięższe rokowanie mają osoby ze schorzeniami układu sercowo‑naczyniowego. To właśnie te schorzenia, opisywane jako tak zwane choroby współistniejące, są najczęściej wymieniane w codziennych raportach dotyczących liczby ofiar pandemii choroby COVID‑19. Pacjentów najbardziej obciążają: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca oraz niewydolność serca. Koniecznie należy wspomnieć również o cukrzycy typu 2, szczególnie tej powikłanej.

  • Czy COVID‑19 może wywołać komplikacje kardiologiczne nawet u osób, które nie miały wcześniej współistniejących schorzeń?

– Tak. W najnowszych publikacjach, dotyczących przebiegu klinicznego choroby COVID‑19, u około 20% pacjentów opisano uszkodzenie mięśnia sercowego, które zdefiniowano jako podwyższenie poziomu troponiny sercowej (enzymu będącego bardzo czułym i specyficznym markerem uszkodzenia kardiomiocytów). Chorzy ci częściej rozwijali ostry zespół niewydolności oddechowej (ARDS), mieli wyższe ryzyko złośliwych arytmii, ostrej niewydolności nerek oraz byli obciążeni wyższym ryzykiem zgonu.

Opisywane były także przypadki ostrego zapalenia mięśnia sercowego w przebiegu zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2, które wiązały się z cięższym przebiegiem COVID‑19 oraz z gorszym rokowaniem.

W związku z nasilonym, uogólnionym stanem zapalnym w przebiegu infekcji SARS‑CoV‑2 istnieje także podwyższone ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej w naczyniach wieńcowych, co może doprowadzić do zawału serca.

W grupie pacjentów zakażonych możliwe jest także wystąpienie komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Najbardziej narażeni na te powikłania wydają się chorzy o ciężkim przebiegu zakażenia. Są to pacjenci hospitalizowani na oddziałach intensywnej terapii – często osoby z hipoksją, zaburzeniami elektrolitowymi i metabolicznymi, czy też burzą cytokinową w przebiegu masywnej infekcji wirusowej.

  • Istnieją też doniesienia o wpływie choroby na parametry układu krzepnięcia, do czego może prowadzić ta choroba?

– W związku z zaburzeniami w układzie krzepnięcia pacjenci są także narażeni na powikłania zakrzepowo‑zatorowe. W doniesieniach z Chin w tej grupie chorych odnotowano podwyższony poziom D‑dimerów, będący czynnikiem istotnie obciążającym rokowanie. Jedno z najpoważniejszych powikłań choroby to zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). U pacjentów w ciężkim stanie zaobserwowano także wyższe ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej w związku z ich unieruchomieniem. Do stanu nadkrzepliwości może się przyczyniać również zapalenie naczyń oraz dysfunkcja śródbłonka. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z COVID‑19, objawiające się hipoksją i niestabilnością hemodynamiczną, powinno budzić podejrzenie właśnie powikłań zakrzepowo‑zatorowych.

  • Ostatnio coraz więcej mówi się o związku pomiędzy pewnymi grupami leków kardiologicznych, a wnikaniem wirusa do komórek. O jakie leki chodzi i jaki mechanizm odgrywa tu zasadniczą rolę?

– W dużym badaniu obserwacyjnym, przeprowadzonym w populacji chińskich pacjentów zakażonych koronawirusem, wykazano większą śmiertelność chorych ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. Wkrótce po tym doniesieniu, w prestiżowym czasopiśmie „Lancet” został opublikowany krótki list naukowców ze Szwajcarii i Grecji. Jego autorzy postawili hipotezę, dotyczącą wyższego ryzyka zachorowania na COVID‑19 u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Oparli ją na znanym z badań eksperymentalnych mechanizmie wnikania koronawirusa do komórek ludzkich poprzez konwertazę angiotensyny 2 (ACE2), enzymu, którego ekspresja zachodzi m.in. w komórkach nabłonkowych płuc, jelit, nerek oraz naczyń krwionośnych.

Podstawą do powyższych rozważań był fakt, że zwiększona ekspresja ACE2 jest wywoływana przez inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagonistów receptora angiotensyny 2 (ARB), czyli leki bardzo często stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego.

Hipoteza ta została jednak postawiona jedynie na podstawie rozważań teoretycznych, a wpływ leków z grupy ACEI i ARB na tkankową ekspresję ACE2 u ludzi nie został dowiedziony.

  • Czy lekarze zajmujący się leczeniem nadciśnienia tętniczego według obowiązujących dotychczas schematów powinni rozważyć jego modyfikację?

– Najważniejsze towarzystwa kardiologiczne (europejskie i amerykańskie) wydały oświadczenia w związku z pandemią choroby COVID‑19, w których nie zalecają zmian w dotychczasowej terapii nadciśnienia tętniczego, w nawiązaniu do pojawienia się nowego koronawirusa.

Autorzy, prezentujący stanowiska towarzystw kardiologicznych, zgodnie podkreślają, że potrzebne są dalsze badania i analizy dotyczące wpływu leków blokujących układ renina‑angiotensyna‑aldosteron na przebieg kliniczny tej choroby. Eksperci nadmieniają także, że stanowiska te opracowano na podstawie danych naukowych dostępnych w chwili publikacji, a zalecenia mogą w krótkim czasie wymagać uaktualnienia.

  • Kto jest bardziej narażony na gorszy przebieg choroby – mężczyźni czy kobiety?

– Najnowsze dane wskazują, że zachorowalność na wirusa SARS‑CoV‑2 plasuje się na podobnym poziomie u obu płci, jednakże śmiertelność wśród mężczyzn jest zdecydowanie wyższa.

Ryzyko śmierci u mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych szacuje się na ok. 4,7%, a u kobiet – 2,8%. Podobne zależności stwierdzono w przebiegu innych epidemii spowodowanych koronawirusami (SARS w 2003 r. i MERS w 2012 r.). Różnicę tę tłumaczy się silniejszą, skuteczną odpowiedzią immunologiczną występującą u kobiet oraz większym odsetkiem palaczy wśród mężczyzn.

Innym postulowanym wytłumaczeniem może być fakt, że gen receptora ACE2 wykorzystywany przez koronawirusy do wnikania do komórki gospodarza znajduje się na chromosomie X. Zgodnie z tą hipotezą – konkretny wariant tej proteiny powoduje większą podatność na zakażenie wirusem. Kobiety zatem posiadając dwa chromosomy X – mogą ów wariant genetycznie zrekompensować, w przeciwieństwie do mężczyzn, u których występuje tylko jeden chromosom X.

  • Jak zatem powinniśmy rozpoczynać leczenie, gdy po raz pierwszy zdiagnozujemy nadciśnienie u osoby z COVID‑19?

– Pomimo aktualnej sytuacji epidemiologicznej zasady wdrażania terapii hipotensyjnej nie uległy zmianie. Powinno się to odbywać zgodnie z zasadami rekomendowanymi przez najnowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

W wytycznych wyszczególnionych jest pięć podstawowych grup leków hipotensyjnych:

    • diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne),
    • ß‑adrenolityki (preferowane wazodylatacyjne i wybitnie kardioselektywne),
    • antagoniści receptora wapniowego (preferowane pochodne dihydropirydynowe),
    • inhibitory konwertazy angiotensyny,
    • antagoniści receptora AT1 (sartany).

Wybór danego leku w monoterapii lub terapii skojarzonej jest zawsze indywidualną decyzją lekarza i powinien uwzględniać choroby współistniejące (np. niewydolność nerek, cukrzycę, dnę moczanową).

Osobiście, w przypadku konieczności rozpoczęcia terapii farmakologicznej u pacjenta ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym w dobie pandemii COVID‑19, nie rozpoczynałbym jej od leku z grupy ACEI, z czysto praktycznego punktu widzenia. Suchy kaszel, który jest znanym efektem ubocznym leczenia preparatami z grupy ACEI, mógłby zostać pomylony z objawami COVID‑19, szczególnie, jeżeliby towarzyszyła mu gorączka niewywołana przez koronawirusa. Podkreślam, że są to wyłącznie moje osobiste preferencje, wynikające jedynie z aspektów praktycznych.

  • Coraz częściej mamy do czynienia z pacjentami z potwierdzoną chorobą COVID‑19. Czy w przypadku tych pacjentów ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, czy innymi obciążeniami kardiologicznymi należy wdrożyć jakieś inne postępowanie? Czy jeśli do tej pory przyjmowali leki z grupy ACEI lub ARB, to czy należy dokonać modyfikacji tego leczenia?

– Nie ma dowodów, aby leki z grupy ACEI lub ARB pogarszały przebieg choroby COVID‑19. Brak jest także rekomendacji towarzystw kardiologicznych na temat wprowadzenia zmian w dotychczasowym leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową lub niewydolnością serca, u których doszło do zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2. W badaniach eksperymentalnych wykazano natomiast wpływ leków z grupy ACEI i ARB na zmniejszenie nasilenia uszkodzenia płuc w niektórych wirusowych zapaleniach płuc, co może sugerować potencjalne korzystne działanie tych leków u chorych na COVID‑19.

Reasumując, u pacjentów, którzy przyjmowali dotychczas leki z grupy ACEI lub ARB, nie zalecałbym zmiany terapii w związku z zachorowaniem na COVID‑19.