z dr n. med. Moniką Wójtowicz‑Marzec,
kierującą Oddziałem Noworodków Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży SPSK 1 w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska
- Dlaczego tak ważne są badania serca u wcześniaków i u noworodków?
– Serce noworodka jest najbardziej czułym narządem, który niemal natychmiast reaguje na zmiany zachodzące w organizmie. Monitorowanie pracy serca dziecka pozwala na sprawdzenie wielu aspektów jego zdrowia, a także ogólnego stanu m.in. sprawdzić czy dziecko odczuwa ból, czy jest w stanie stresu. Serce wcześniaka działa na granicy swojej potencjalnej wydolności, dlatego monitorowanie kondycji układu krążenia pacjentów skrajnie niedojrzałych jest priorytetem w intensywnej terapii. Obrazując serce możemy oszacować, w jakim stopniu nawodniony jest organizm, jak dystrybuowana jest krew do mózgu, a jak do jamy brzusznej, czy wskazana jest podaż leków diuretycznych czy amin katecholowych. Inne narządy odpowiadają zawsze z pewnym opóźnieniem. Serce w związku z tym, że dystrybuuje krew do całego ciała natychmiast reaguje na zmiany przepływu w narządach docelowych.
- Czy badanie serca wcześniaka istotnie różni się od badania serca osoby dorosłej?
– Analiza przepływu krwi w sercu wcześniaka jest dużym wyzwaniem i wymaga rozważnego postępowania. W przeciwieństwie do osób dorosłych, w sercu wcześniaka utrzymują się istotne przecieki wewnątrzsercowe (otwór owalny) i zewnątrzsercowe (przewód tętniczy). Dodatkowo przez kilka pierwszych tygodni życia noworodków tętnice krążenia płucnego cechuje wysoki opór przepływu. Taka sytuacja hemodynamiczna ustroju jest bardzo labilna i niewłaściwe postępowanie terapeutyczne może doprowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu dziecka.
- Jakie choroby wykrywa badanie serca?
– Ocena częstości rytmu serca wcześniaków i noworodków jest doskonałym parametrem, przewidującym rozpoczynającą się posocznicę już dobę przed wzrostem parametrów stanu zapalnego we krwi. Najnowsze publikacje skupiają się na analizie matematycznej zmienności rytmu serca (HRV), perfuzji włośniczkowej z wykorzystaniem sztucznej inteligencji (AI) i machine learning. Okazuje się, że serce przy rozpoczynającym się zakażeniu zawęża swoją częstość rytmu, rytm staje się „sztywny” czy to na poziomie bradykardii, czy tachykardii. Taki „sztywny” rytm serca wyprzedza nawet o dobę jakiekolwiek zmiany w badaniach biochemicznych (CRP, PCT, interleukiny) czy morfologii. Tak naprawdę wzrost markerów zakażenia, to już dla nas, neonatologów, faza wstrząsu septycznego, niestety często stanu nieodwracalnego. Ponadto w przypadku skrajnie niedojrzałych pacjentów, ich organizm często nie jest w stanie wyprodukować białka C reaktywnego czy interleukin a szpik kostny ulega supresji i zamiast leukocytozy najczęściej spotykamy się u naszych pacjentów z leukopenią. Aktualnie zamiast szukać idealnego markera z krwi noworodków, tak naprawdę wracamy do źródeł medycyny, czyli badania parametrów życiowych. Z korzyścią dla naszych pacjentów, do monitorowania wykorzystuje się bezinwazyjne urządzenia, jak EKG, pulsoksymetry, kamery czy EEG.
- Jak wygląda standardowa diagnostyka na oddziałach noworodkowych i co wyróżnia kierowany przez Panią oddział?
– Wszystkie oddziały neonatologiczne wykonują badania przesiewowe w kierunku krytycznych wad wrodzonych serca. Jest to badanie pulsoksymetryczne, przeprowadzane w pierwszej dobie życia. Jak każde badanie przesiewowe obarczone jest pewnymi ograniczeniami metody. Badania dodatkowe, jak rentgenodiagnostyka, pomiar ciśnienia tętniczego, test hiperoksji należy traktować jako techniki pomocnicze. Warte podkreślenia jest to, że test pulsoksymetryczny wykrywa tylko niektóre wady, jak zespół hipoplazji lewego serca, przełożenie wielkich pni tętniczych czy koarktację aorty. Przy nieprawidłowym wyniku badania przesiewowego lekarz neonatolog zobowiązany jest do włączenia ciągłego wlewu prostaglandyny i przetransportowania pacjenta karetką N do oddziału kardiologii dziecięcej. Często nieme klinicznie w pierwszych tygodniach życia noworodka i niemowlęcia są duże ubytki przegród serca, klasyczna postać tetralogii Fallota, czy łagodne zwężenia zastawek. W tych przypadkach test pulsoksymetryczny może być prawidłowy po urodzeniu.
W Klinice Położniczej naszego szpitala pracujemy z doświadczonym zespołem położników i perinatologów, którzy na poziomie badań prenatalnych wykrywają anomalie budowy czy zaburzeń rytmu serca. Taka współpraca: perinatolog – neonatolog umożliwia zaplanowanie postępowania leczniczego często już w okresie prenatalnym. Jako ośrodek możemy pochwalić się udanymi terapiami częstoskurczu u płodów. Leczenie antyarytmiczne w czasie ciąży umożliwia umiarowienie arytmii, regenerację serca płodu, gdyż łożysko jest swoistym ECMO dla rozwijającego się organizmu. Poród wcześniaka z zaburzeniami rytmu wiąże się nieuchronnie ze wstrząsem kardiogennym i wysokim ryzykiem zgonu. Największym sukcesem jest moment, gdy rodzi się zdrowy noworodek w terminie porodu, po epizodzie niewydolności serca w okresie prenatalnym.
Naszym „niemym” sukcesem jest często fakt, że płód jest właściwie zdiagnozowany a szanse na przeżycie otrzymuje dlatego, że jest skierowany i rodzi się w odpowiednim ośrodku. Przykładem są pacjentki, które mają przeciwciała (anty‑Ro, anty‑La) uszkadzające układ przewodzący serca płodu. W przypadkach postępującego bloku serca u płodu, pacjentki kierowane są do ośrodków dysponujących zapleczem kardiologów interwencyjnych. Podobna sytuacja jest w przypadku płodów z krytycznymi wadami serca, które wymagają interwencji od razu po urodzeniu. Taką wadą jest na przykład krytyczna stenoza aortalna, która wymaga balonoplastyki zastawki po urodzeniu lub hipoplazja lewego serca z restrykcją otworu owalnego do zabiegu Rashkinda.
W naszej klinice obejmujemy diagnostyką kardiologiczną dzieci urodzone przedwcześnie, ale również noworodki donoszone. Podejmujemy się diagnostyki pacjentów nie tylko z nieprawidłowym badaniem przesiewowym, ale również z obciążonym wywiadem położniczym, czy obciążonym wywiadem rodzinnym. W czasie hospitalizacji w naszym oddziale możemy zaoferować pacjentom badanie echokardiograficzne i EKG, w tym Holter EKG.
- Z jakimi najczęstszymi problemami układu krążenia spotyka się Pani na oddziale?
– Okres noworodkowy jest najbardziej burzliwy pod względem występowania zaburzeń rytmu serca w populacji pediatrycznej. Najczęściej spotykamy się z łagodną arytmią nadkomorową, jednak część z tych pacjentów może mieć napadowe częstoskurcze, doprowadzające nawet do kardiomiopatii tachyarytmicznej. Innym zagadnieniem jest wydłużenie odstępu QT u noworodków i ryzyka zagrażających życiu arytmii a nawet zwiększonego ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej w pierwszych miesiącach życia. Noworodki w grupie zwiększonego ryzyka wydłużonego QT to rzadkie postaci uwarunkowane genetycznie, ale również noworodki matek leczonych z powodu chorób reumatycznych lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT. W tej ostatniej grupie noworodków na szczęście dochodzi do normalizacji obrazu EKG w pierwszym półroczu ich życia. W przypadkach wydłużonego odstępu QT zalecamy rodzicom kontrolę zapisu EKG u dziecka po kilku tygodniach oraz uwrażliwiamy na niepokojące objawy u niemowlęcia, które są wskazaniem do pilnej hospitalizacji.
W oddziale noworodkowym naszego szpitala rodzi się rocznie ok. 1500 dzieci, z czego 100 maluchów to wcześniaki – ponad połowa, nawet 60 z tych dzieci wymaga intensywnej terapii. Na oddział, którym kieruję, trafiają też dzieci donoszone, urodzone o czasie, ale z różnych względów wymagające intensywnej opieki medycznej. Około 8–10/1000 żywo urodzonych noworodków rodzi się z wadą wrodzoną serca (WWS) – to już jest argument, aby diagnostyka odbywała się szybko, czyli w miejscu urodzenia dziecka.
- Jak często przekazują Państwo noworodki do oddziałów kardiologicznych w celu dalszej diagnostyki i leczenia?
– Ograniczamy przekazywanie naszych pacjentów do diagnostyki kardiologicznej tylko do przypadków pilnych. Przeprowadzenie badania serca w oddziale, bez konieczności transportu noworodka, jest korzystne zarówno dla dziecka, jak i jego rodziców. W przypadku pacjentów z wadą serca stabilną hemodynamicznie umawiamy pobyt w oddziale kardiologii dziecięcej w trybie planowym. Rodzicom też przekazujemy informacje na temat charakteru wady serca i jeśli mają taką potrzebę, przeprowadzamy instruktaż na fantomie z zakresu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych.
Nasze wcześniaki monitorujemy kardiologicznie przez cały okres pobytu na intensywnej terapii noworodka. Serce wcześniaka dojrzewa w odmiennych warunkach poza stabilnym krążeniem wewnątrzmacicznym, nasi pacjenci wymagają kontroli układu krążenia w pierwszych latach swojego życia. Dzieci przedwcześnie urodzone, których okres pobytu na intensywnej terapii był powikłany zaburzeniami układu oddechowego, zaburzeniami hemodynamicznymi są w grupie wysokiego ryzyka nadciśnienia płucnego, a w wieku dorosłym nadciśnienia tętniczego. Pod szczególnym nadzorem są dzieci z ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego, gdyż hipotrofia to również odmienna architektonika mięśnia sercowego i zwiększone ryzyko chorób sercowo‑naczyniowych w wieku dorosłym.
- Profesjonalne badanie serca wymaga sprzętu i specjalisty?
– Zdecydowanie tak. Dlatego postanowiłam ukończyć specjalizację z kardiologii dziecięcej (mam już specjalizację pediatryczną i neonatologiczną). Kardiologia to moja pasja i cieszę się, że za kilka miesięcy kończę staże specjalizacyjne i rozpocznę naukę do egzaminu.
Specjalizacja z neonatologii również daje możliwość wykonywania badań echokardiograficznych na poziomie screeningu. Aktualnie zwraca się szczególną uwagę na funkcjonalne podejście do badania echokardiograficznego, czego uczy się na kursach echokardiografii dla praktyków z oddziałów intensywnej terapii noworodka.
Sprzęt, jakim dysponuje nasz oddział, to nie tylko pulsoksymetria czy aparat EKG. Rozwijamy diagnostykę zaburzeń rytmu serca wykonując badania typu Holter EKG. W codziennej praktyce wykorzystujemy aparat do echa serca.
W ramach badań naukowych dodatkowo oceniamy naszym pacjentom zmienność ich czynności serca (HRV). Mamy nadzieję, że wyniki tych badań posłużą nam do zgłębienia tematu czynników stresowych, jakich doświadczają nasi pacjenci.
- Badane są nie tylko dzieci?
– Obiektem badań naukowych naszego ośrodka są również rodzice naszych pacjentów. Oceniamy poziom stresu u rodziców poprzez ocenę poziomu hormonów stresu, ekspresji genów i jednocześnie oceniamy czynność serca i jego zmienność w czasie ciąży oraz po porodzie. Dostrzegamy zależności związane z poziomem stresu rodziców oraz stanem dziecka i jego zdrowieniem. Niepokój u mamy wpływa również na percepcję bodźców ze strony dziecka. Myślą, która mi przyświeca w dalszej pracy, jest stworzenie takich warunków hospitalizacji, by nasi pacjenci byli poddawani jak najmniejszej liczbie procedur stresowych, a rodzice mieli poczucie pełnego zaangażowania w proces zdrowienia swoich dzieci.