z prof. Pawłem Krawczykiem
z Katedry Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska
- W diagnostyce i leczeniu raka płuca zaszły ogromne zmiany. Które z nich uznałby Pan za najważniejsze?
– W pierwszej kolejności jako największą zmianę w leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) o typie innym niż płaskonabłonkowy należy wymienić terapie ukierunkowane molekularnie. W 2011 roku mieliśmy tylko jedną taką terapię za pomocą inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR, którą stosowaliśmy u chorych z mutacjami w genie EGFR (10 proc. chorych). Obecnie takich terapii jest już zarejestrowanych kilkanaście. Wprawdzie w Polsce refundacją w ramach programu lekowego objęte są tylko terapie ukierunkowane na nieprawidłowe receptory EGFR, ALK i ROS1, ale w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych, albo w programach poszerzonego dostępu do terapii, lekarze mogą zdobyć finansowanie personalizowanych terapii również dla chorych z rearanżacjami genów NTRK1‑2 i RET oraz z mutacjami genów BRAF, KRAS i MET. Terapie te mogą być stosowane nawet u 20 proc. chorych na niepłaskonabłonkowego NDRP. Dzięki ich wykorzystaniu czas życia chorych z odpowiednimi predyspozycjami genetycznymi wydłużył się z około jednego roku (w czasach stosowania samej chemioterapii) do pięciu lat (w dobie terapii spersonalizowanych). Taki postęp nie byłby możliwy bez wprowadzenia nowoczesnej diagnostyki genetycznej. Zaczynaliśmy od prostych testów real‑time PCR oraz metod immunohistochemicznych i hybrydyzacji in situ. Teraz mamy do dyspozycji nowoczesne narzędzie w postaci równoległego, wysokoprzepustowego sekwencjonowania nowej generacji (ang. Next Generation Sequencing, NGS). Dzięki tej metodzie w krótkim czasie i przy coraz niższych kosztach (około 2500 zł) możemy równocześnie ocenić nieprawidłowości genetyczne w kilkudziesięciu genach i na podstawie takiego wyniku dobrać odpowiednią dla chorego terapię ukierunkowaną molekularnie.
Drugą rewolucją, która wydarzyła się w leczeniu raka płuca (obu jego postaci: drobno‑ i niedrobnokomórkowej) oraz terapii międzybłoniaka opłucnej było wprowadzenie immunoterapii. Jest ona prowadzona za pomocą przeciwciał ukierunkowanych na immunologiczne punkty kontrolne zlokalizowane na komórkach nowotworowych lub limfocytach. Zablokowanie tych punktów kontrolnych znosi tolerancję immunologiczną i uniemożliwia komórkom nowotworowym ucieczkę spod nadzoru immunologicznego. Z tej metody leczenia może skorzystać kolejnych 50‑60 proc. chorych na zaawansowanego raka płuca i międzybłoniaka opłucnej. U chorych na NDRP poddanych immunoterapii lub immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią obserwujemy kilkuletnie czasy przeżycia całkowitego, a 25 proc. naszych pacjentów żyje ponad pięć lat (kiedyś uznawano tę granicę przeżycia za wyleczenie z raka płuca).
Ostatnie rewolucyjne wydarzenia dzieją się na naszych oczach. Leki ukierunkowane molekularnie i immunoterapia zaczynają być stosowane u chorych operowanych lub poddawanych chemioradioterapii z powodu NDRP (około 30 proc. chorych na NDRP). Są to chorzy we wcześniejszych stadiach zaawansowania, którzy mogą być poddani radykalnym metodom leczenia, mogącym doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Dzięki zastosowaniu leczenia spersonalizowanego jako uzupełnienia metod chirurgicznych lub radioterapeutycznych, odsetek chorych we wczesnych stadiach zaawansowania wyleczonych z raka płuca może wzrosnąć z 50 proc. obecnie, do ponad 75 proc. w przyszłości.
- Co Pan sądzi o opinii, że mimo tych zmian (leczenie ukierunkowane molekularnie, immunoterapia) wciąż chorzy w Polsce nie są leczeni optymalnie? Jaka jest dostępność do nowoczesnego leczenia dla zwykłego Kowalskiego?
– To prawda. Nie wszyscy chorzy na raka płuca w Polsce leczeni są w sposób optymalny. Przyczyn tego zjawiska jest wiele, ale niemal wszystkie są związane z czasem. Pierwszą jest skryty przebieg choroby oraz strach chorych przed rozpoznaniem nowotworu złośliwego. Brak charakterystycznych objawów raka płuca i ich nakładanie się na istniejące objawy np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) powodują, że chory zgłasza się do lekarza w zaawansowanym stadium choroby. Rozwiązaniem tego problemu byłoby upowszechnienie badań profilaktycznych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Program taki adresowany jest do osób palących papierosy. Jego realizacja pozwala wykryć nowotwór obszaru klatki piersiowej we wcześniejszym stopniu zaawansowania i jest powiązana z poradą antynikotynową. Niestety, poziom realizacji programu profilaktycznego w Polsce jest niewystarczający. Nasza klinika kwalifikuje pacjentów do badań profilaktycznych od ubiegłego roku (dane na stronie internetowej SPSK nr 4 w Lublinie).
Kolejną przyczyną jest opóźnienie diagnostyki raka płuca zarówno w gabinecie lekarza rodzinnego czy lekarza specjalisty (pulmonologa, czy onkologa), w pracowni radiologii (tomografia komputerowa), w pracowni bronchoskopii (pobranie materiału), czy w zakładzie patomorfologii (postawienie ostatecznej diagnozy raka płuca). Rola lekarza POZ jest tutaj często kluczowa. Lekarze rodzinni znają swoich pacjentów od wielu lat i często bagatelizują objawy, wiążąc je np. z zaostrzeniem POChP i podając antybiotyki. Trzeba pamiętać, że lekarze rodzinni w ubiegłym roku zyskali nowe narzędzie dla zachowania czujności onkologicznej – mogą sami zlecać wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej.
Nawet w najlepszych ośrodkach specjalistycznych czas od skierowania pacjenta przez lekarza rodzinnego do rozpoznania raka płuca przekracza jeden miesiąc. Jednak nierzadko mamy do czynienia z chorymi, u których diagnostyka trwała cztery miesiące, a nawet pół roku. Należy pamiętać, że chory na zaawansowanego raka płuca bez leczenia żyje przeciętnie sześć miesięcy. To oznacza, że wielu chorych nie otrzyma żadnego leczenia systemowego, bo po rozpoznaniu raka płuca będą w bardzo złym stanie sprawności i zakwalifikujemy ich tylko do terapii wspomagających (np. leczenie bólu).
Kolejnym problemem jest dostęp do diagnostyki genetycznej, która jest kluczowa w kwalifikacji chorych na raka płuca do terapii spersonalizowanych. Nie każdy szpital, zajmujący się diagnostyką raka płuca, posiada laboratorium genetyczne lub ma podpisaną umowę z takim laboratorium. Chory błąka się pomiędzy różnymi szpitalami i dociera do różnych specjalistów, którzy nierzadko z dużym opóźnieniem zlecają wykonanie badań genetycznych. Obieg skierowań i materiału wypożyczanego z zakładu patomorfologii też jest bardzo skomplikowany i długotrwały. Czas, jaki może upłynąć od wykonania bronchoskopii i pobrania materiału do rozpoczęcia leczenia nie może przekraczać 28 dni. Takie są zapisy karty DiLO. Niestety, w wielu ośrodkach jest to niewykonalne właśnie z powodu opóźnień w zlecaniu i wykonaniu badań genetycznych.
- Z doświadczenia pacjentów wynika, że wielu z nich trafia na leczenie późno, że często od razu dostają chemioterapię, która eliminuje ich z innych opcji leczenia. Jak to wygląda na Lubelszczyźnie? Jaka jest idealna ścieżka postępowania step by step?
– Z danych NFZ wynika, że sytuacja na Lubelszczyźnie jest lepsza niż w innych regionach Polski. Niemal wszyscy chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca, którzy wymagają diagnostyki genetycznej, mają do niej dostęp. Lepsza sytuacja jest tylko w województwie świętokrzyskim. Prawie 50 proc. chorych na NDRP jest na Lubelszczyźnie leczonych w ramach programu lekowego NFZ, co oznacza, że otrzymują spersonalizowane leczenie oparte na wynikach badań czynników predykcyjnych (kwalifikujących do leczenia). Jest to najlepszy wynik w całej Polsce, bo są województwa, gdzie ten wskaźnik nie przekracza 20 proc. Należy pamiętać, że nigdy 100 proc. chorych nie będzie leczonych w sposób spersonalizowany. Część z nich nie spełnia kryteriów kwalifikacji do programu lekowego, a inni leczeni są w inny sposób (np. około 15 proc. chorych jest operowanych z powodu NDRP).
Mogę opisać ścieżkę chorego onkologicznego (z zaawansowanym nowotworem), którą wypracowaliśmy w naszej Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii. Nie wiem, czy jest ona do końca optymalna, ale spełnia warunki czasowe, opisane w karcie DiLO. Chory zgłasza się do pracowni bronchoskopowej po wykonaniu tomografii komputerowej, w której opisano lokalizację guza i powiększonych węzłów chłonnych. Materiał z bronchoskopii niezwłocznie zostaje przekazany do zakładu patomorfologii. Oczekiwanie na wynik badania patomorfologicznego zajmuje nie więcej niż 10 dni roboczych. W dniu dostarczenia do kliniki rozpoznania raka płuca (w zależności od typu tego nowotworu), wystawiona zostaje prośba o wypożyczenie bloczka parafinowego do zakładu patomorfologii i skierowanie na badania do laboratorium genetycznego, a koordynatorka zajmująca się realizacją karty DiLO zawiadamia pacjenta o konieczności odbioru wyniku patomorfologicznego. Chory zgłasza się do kliniki, gdzie nie tylko odbiera wynik z rozpoznaniem, ale też od razu lekarze onkolodzy wspólnie z koordynatorką planują przyjęcie do szpitala z uwzględnieniem 10‑dniowego okresu oczekiwania na wyniki badań predykcyjnych. Nieraz zachodzi także konieczność zaplanowania powtórnego badania tomografii komputerowej, której wyniki są ważne miesiąc. W chwili, gdy chory znajdzie się w oddziale szpitalnym, jego wyniki są w pełni wystarczające do prawidłowej kwalifikacji do leczenia, w tym najczęściej do spersonalizowanej terapii w ramach programu lekowego. Jak wynika z powyższego opisu, sukces diagnostyki i kwalifikacji do leczenia u chorego na raka płuca zależy od współpracy wielodyscyplinarnego zespołu, w skład którego wchodzą lekarze (pulmonolodzy, onkolodzy, bronchoskopiści, radiolodzy, patomorfolodzy), diagności laboratoryjni (genetycy), pielęgniarki oraz koordynatorzy pakietu onkologicznego na każdym etapie jego realizacji.
Taki sposób postępowania przynosi wymierne korzyści. W naszych ostatnich opracowaniach, opublikowanych w renomowanych czasopismach, wyliczyliśmy, że czas życia naszych pacjentów przedłużył się przeciętnie do ponad dwu lat. Jednak, jak zaznaczyłem wcześniej, mamy też chorych, którzy są pod naszą opieką pięć lat i dłużej, mimo że nowotwór był u nich wykryty w stadium zaawansowanym. Taki postęp dokonał się w ciągu ostatnich kilku lat i jeśli ten trend się utrzyma, już niedługo o raku płuca będziemy mówić jako o chorobie przewlekłej.