Podstępny rak jajnika

z prof. Janem Kotarskim,
ginekologiem onkologiem z I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej,
rozmawia Anna Augustowska

  • Panie Profesorze, jak często Pana pacjentki słyszą diagnozę: „to rak jajnika”?

– Rak jajnika jest jednym z najczęściej występujących nowotworów narządu płciowego kobiet, jednakże w porównaniu z innymi chorobami ginekologicznymi, jak mięśniaki macicy czy endometrioza, występuje znacznie rzadziej. Lubelszczyzna nie jest regionem szczególnego epidemiologicznego zagrożenia rakiem jajnika. Każdego roku odnotowujemy ok. 180 nowych przypadków tego nowotworu. Ok. ⅓ pacjentek trafia na ostry dyżur chirurgiczny z rozpoznaniem niedrożności lub zapalenia otrzewnej. U tych chorych leczenie jest ratujące życie i paliatywne więc nie można tego traktować jako planowe leczenie onkologiczne. Ok. 120 kobiet rocznie podejmuje planowe leczenie operacyjne, chemioterapię lub skojarzone. Ministerstwo Zdrowia opracowuje koncepcję tworzenia „Ovarian cancer units”, czyli jednostek wyspecjalizowanych w leczeniu przez zespoły wielodyscyplinarne i mogących zapewnić kompleksową opiekę nad chorą.

  • Czy wykrycie raka jajnika jest trudne? Dlaczego?

– Zacznijmy od tego, że w obrębie tej choroby mamy całą gamę nowotworów o zróżnicowanej biologii i budowie. Po drugie, przez długi czas nie daje objawów klinicznych, a jeśli już daje, to są one niezbyt nasilone i przemijające. Dlatego kobiety często je lekceważą i traktują jako chwilową niedyspozycję. Bo to zwykle objawy, które dotyczą układu pokarmowego: wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha.

Pacjentki trafiają z tym najczęściej do lekarza rodzinnego lub gastrologa. I tu chciałbym podkreślić, że jeżeli wyniki badań (np. gastrologicznych) wykluczają schorzenie nowotworowe, ale dolegliwości się utrzymują, to badanie należy powtórzyć, a ponadto zgłosić się do ginekologa.

Trzeba podkreślić, że rak jajnika zazwyczaj ujawnia się dopiero wtedy, kiedy jest już zaawansowany. Dlatego nazywany bywa „cichym zabójcą”. Jest piątym najczęstszym nowotworem wśród Polek.

W Polsce co roku około 3600 kobiet dowiaduje się, że ma raka jajnika. Zachorowalność wzrasta – w roku 1990 liczba ta wynosiła 1700. Zachorowania zaczynają się zwykle po 50. roku życia, a najwięcej jest ich u kobiet w wieku 60-70 lat. Zdarza się, że chorują też kobiety młodsze, jedna z moich pacjentek miała 17 lat. W Polsce na raka jajnika umiera rocznie około 1600–1800 kobiet. Pomimo leczenia.
  • Jakie są przyczyny raka jajnika?

– Jak w wielu innych nowotworach nasza wiedza teoretyczna jest bardzo szeroka, jednakże odpowiedzi na najbardziej podstawowe pytania są niejednoznaczne. Nie zostały jednoznacznie zidentyfikowane stany przednowotworowe raka jajnika. Uważa się, że wystąpienie niektórych raków jajnika, jak np. surowiczego, poprzedzone jest zmianami dysplastycznymi lub nowotworowymi nabłonka jajowodów i złuszczone komórki nowotworowe implantują się na powierzchni jajnika. Także niektóre guzy niezłośliwe mogą ewaluować do guzów o granicznej złośliwości, a następnie do agresywnych, inwazyjnych nowotworów.

Wiemy także, że istnieje genetyczna predyspozycja do występowania nowotworów. Zaburzenie funkcji białek regulujących cykl komórkowy czy naprawę DNA, powstające w następstwie mutacji, delecji i innych zmian materiału genetycznego komórki są czynnikami ryzyka wystąpienia raka jajnika. Ok. 15‑12 proc. raków jajnika jest uwarunkowanych mutacjami genów BRCA.

  • Jakie leczenie stosuje się w leczeniu raka jajnika?

– W zaawansowanym stadium choroby stosuje się leczenie bardzo agresywne – zarówno chirurgiczne, jak i farmakologiczne. Jego skuteczność jest jednak znacznie mniejsza niż w leczeniu niezaawansowanych nowotworów jajnika. W pierwszym stopniu zaawansowania tej choroby wyleczalność wynosi niemal 100 procent.

Jeszcze nie tak dawno choroba ta była uważana za śmiertelną. Statystyki z końca XX wieku pokazywały, że tylko 20 proc. pacjentek przeżyje 5 lat od momentu rozpoznania. Na szczęście to już historia. Na rynek weszły cytostatyki, które dają dużo mniej objawów ubocznych. Dzięki temu terapia może być zastosowana w całości, nie trzeba jej przerywać, co zwiększa jej skuteczność.

Dokonał się również ogromny postęp w anestezjologii, co umożliwia bezpieczne przeprowadzenie pacjentek przez radykalne, urazowe i trudne operacje. I wreszcie wprowadzono tak zwane terapie celowane oraz inhibitory PARP, które zrewolucjonizowały leczenie onkologiczne.

Mówimy o inhibitorach PARP, ponieważ chodzi o grupę około 20 enzymów. Profil działania różnych leków z tej grupy jest nieco zróżnicowany i będziemy to wykorzystywać, tworząc coraz skuteczniejsze kombinacje leków, czyli terapie wielolekowe.

  • Od listopada 2020 r. w Europie zarejestrowany jest nowy inhibitor PARP, który może być stosowany w tak zwanej pierwszej linii leczenia u pacjentek z rakiem jajnika jako terapia podtrzymująca. Niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA1/2 spowalnia wzrost nowotworów i wydłuża czas do wznowy. Czy jest dostępny dla Polek?

– Refundacja leczenia inhibitorami PARP jest dostępna wyłącznie dla pacjentek z mutacją w genach BRCA1/2. Dla pacjentek bez tej mutacji terapia podtrzymująca nie jest, niestety, refundowana.

W całej populacji mutację w genach BRCA1/2 ma około 10-15 proc. kobiet, natomiast wśród kobiet z rakiem piersi lub jajnika – już do 30 proc. Dlatego po operacji raka jajnika standardowo wysyłamy tkankę nowotworu nie tylko do badania mikroskopowego, ale też do badania na obecność mutacji genów BRCA. Ryzyko zachorowania na raka jajnika jest wyższe u kobiet z mutacjami w genach BRCA1/2 niż wśród pacjentek bez tych zaburzeń genetycznych.

  • co z leczeniem pozostałych pacjentek?

– Dotychczasowa stratyfikacja leczenia inhibitorami PARP wynikała z obserwacji, że pacjentki z mutacjami BRCA odnoszą większe korzyści zdrowotne niż te bez mutacji. Dotyczyło to badania konkretnego preparatu, który jest w obecnie obowiązującym programie lekowym. Rejestracja innych, nowych inhibitorów PARP wykazała, że korzyści zdrowotne z leczenia odnoszą także kobiety z rakiem jajnika, które mają prawidłowy gen BRCA. Mamy nadzieję na udostępnienie nowego inhibitora PARP dla chorych z mutacją i bez mutacji w najbliższej przyszłości.

W bardzo zaawansowanym stadium są już prace Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz Ministerstwa Zdrowia dotyczące tworzenia tzw. ovarian cancer units, czyli jednostek specjalizujących się w leczeniu raka jajnika. Chodzi o to, żeby kobiety te miały zapewnioną kompleksową diagnostykę przedoperacyjną i pooperacyjną, a także nadzór leczenia, rehabilitację i pomoc psychologiczną. W takich jednostkach powinni pracować chirurdzy z największym doświadczeniem, bo to ich decyzje mają największy wpływ na przyszłość tych pacjentek.

  • Polsce wiele kobiet z rakiem jajnika nie wie, czy ma mutację BRCA czy nie. Czy to nie dyskwalifikuje ich z dostępnego leczenia?

– Stwierdzenie mutacji genów BRCA jest obecnie koniecznym warunkiem kwalifikującym do leczenia inhibitorami PARP. Każda chora z rakiem jajnika ma zapewniony dostęp do takich badań. Niestety, wiele kobiet operowanych z powodu raka jajnika rzeczywiście nie ma wykonywanych tych badań. A warto dodać, że wykrycie mutacji BRCA umożliwia objęcie szczególną opieką profilaktyczną wszystkich członków rodziny, co jest ogromnie ważne dla profilaktyki nowotworowej.

  • Aco z profilaktyką raka jajnika w Polsce?

– Niestety, nie tylko w Polsce, ale i na świecie nie ma dzisiaj skutecznych programów profilaktycznych, związanych z tym nowotworem. W ramach poradnictwa rodzinnego i genetycznego można jednak wyselekcjonować grupę pacjentek do szczególnego nadzoru i to jest jedna z dróg, która powinna być i prawdopodobnie będzie u nas wprowadzona.

  • Podsumowując, na jakim etapie leczenia raka jajnika jesteśmy?

– Spowolniliśmy chorobę na tyle, że można z nią żyć długo i dobrze. Teraz chodzi nam o to, żeby przewlekłość tej choroby stała się jeszcze bardziej przewlekła. Kobiety z rakiem jajnika funkcjonują w rodzinie i społeczeństwie. Są aktywne zawodowo i wyłączają się jedynie okresowo, by wykonać badania czy zastosować terapię. Polecam nowo wydaną książkę „Jak motyl. Odczarować mity”, w której pacjentki dzielą się swoim doświadczeniem. Jest dostępna bezpłatnie na stronie www.niebieskimotyl.pl

Apeluję też do mężczyzn: zatroszczcie się o swoje kobiety! Zwróćcie uwagę, czy np. nie straciła apetytu, czy nie zaczęła się bardziej męczyć. Dopilnujcie, by regularnie odwiedzała ginekologa. Zdrowa kobieta powinna odwiedzać tego lekarza przynajmniej raz w roku, a ta, u której w bliskiej rodzinie były przypadki raka jajnika lub piersi – częściej. Ma to kolosalne znaczenie dla zdrowia!