Odczarować radioterapię onkologiczną

z dr n. med. Aleksandrą Kozłowską,
kierującą Zakładem Radioterapii SPSK1 w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

• Radioterapia onkologiczna wydaje się dziedziną dość enigmatyczną, a świadomość społeczna dotycząca jej rozwoju jest wciąż niewystarczająca…

– To niestety prawda. W świadomości społecznej na temat radioterapii wciąż dominują mity i lęki. Myślę, że wynika to z ustnego przekazu osób, które miały kontakt ze starymi metodami napromieniania, a także tych, którzy zgłosili się do onkologa zbyt późno. Brakuje rzetelnej wiedzy na temat ogromnego postępu technologicznego, który dokonał się w naszej dziedzinie. Tymczasem radioterapia jest niezwykle prężnie rozwijającą się gałęzią medycyny. Od 15 lat obserwuję ten postęp, przejście od metod napromieniania dużymi polami 2D do wysublimowanych, niezwykle precyzyjnych technik konformalnych (3D).

To naprawdę imponujące, jak wiele się zmieniło w ciągu krótkiego czasu.

• Na czym konkretnie polegają te zmiany i co oznaczają one dla pacjentów?

– Obecnie planowanie napromieniania odbywa się na podstawie tomografii komputerowej o dużej rozdzielczości. Nowoczesne systemy planowania umożliwiają lekarzowi specjaliście radioterapii dokładne wykonturowanie na poszczególnych skanach tomografii tak zwanego obszaru tarczowego, obejmującego guz nowotworowy i odpowiednie grupy węzłów chłonnych, który chcemy napromienić, precyzyjne zaplanowanie, a także „wyrzeźbienie” dawki (ang. dose‑painting) przez specjalistę fizyki medycznej, by uzyskać jej homogenny rozkład w guzie, przy jednoczesnej maksymalnej ochronie narządów krytycznych, takich jak serce, płuca, nerki czy rdzeń kręgowy. Współczesne akceleratory pozwalają na realizację bardzo zaawansowanych technik obrotowych z modulacją intensywności dawki.

Ten postęp technologiczny zdecydowanie przekłada się na skuteczność terapii, bezpieczeństwo pacjenta, ograniczenie odczynów popromiennych i krótszy czas ekspozycji.

• W Zakładzie Radioterapii SPSK1 pod koniec maja wprowadzono nowoczesną metodę dozymetrii in vivo (oprogramowania Dosisoft), która umożliwia dokładną weryfikację dawek promieniowania, które są podawane pacjentom onkologicznym. Taką możliwość posiada zaledwie kilka ośrodków w Polsce.

– Tak, 24 maja bieżącego roku w naszym zakładzie, w Lublinie przy ulicy Radziwiłłowskiej 13, odbyło się szkolenie z zastosowania programu do dozymetrii in vivo, które prowadziła Barbara Varenne z francuskiej firmy Dosisoft. W szkoleniu uczestniczył zespół naszych fizyków medycznych. Ten nowy sposób portalowej dozymetrii in vivo jest wdrażany w Polsce tylko w kilku ośrodkach: w Lublinie, Warszawie, Tarnowie i Opolu.

• Na czym polega oryginalność i nowatorstwo tej metody?

– Dozymetria in vivo umożliwia kontrolę nad faktyczną realizacją zaplanowanej terapii. Klasyczna dozymetria in vivo została wprowadzona w latach 90. jako metoda sprawdzania dawki wejściowej dostarczanej pacjentowi. Została ona opracowana dla pól statycznych i jest wykonywana pojedynczymi detektorami promieniowania. W epoce technik dynamicznych oraz coraz dokładniejszych obliczeń, wykonywanych przez systemy planowania leczenia, jej zastosowanie zostało bardzo ograniczone. Nowa metoda dozymetrii in vivo, wykonywanej za pomocą portalu obrazowania EPID (ang. Electronic Portal Imaging Device) pozwala dokonać pomiaru dawki wyjściowej milionami detektorów. Umożliwia to nie tylko dokładniejszy sposób pomiaru, ale również trójwymiarową rekonstrukcję rozkładu dawki, jaką otrzymał pacjent podczas napromieniania. Panel obrazowania przemieszcza się wraz z głowicą akceleratora medycznego, co pozwala dokonywać pomiaru dawki dla technik obrotowych, a tym samym znacząco poprawia bezpieczeństwo i precyzję terapii.

• Jakie zalety, poza precyzją, niesie ta metoda?

– Portalowa dozymetria in vivo daje także możliwość wprowadzania kolejnych wysokospecjalistycznych technik radioterapii, między innymi terapii adaptacyjnej (ang. Adaptive Radiotherapy), czyli dopasowania lub zmiany planu napromieniania w trakcie trwania terapii, uwzględniając potrzeby wynikające ze zmian anatomicznych związanych ze zmniejszeniem rozmiarów guza wskutek leczenia, ubytku masy ciała pacjenta czy jego ruchów fizjologicznych.

• Czy w Zakładzie Radioterapii SPSK1 prowadzona jest wyłącznie teleradioterapia, czyli napromienianie z pól zewnętrznych?

– Nasz zakład wyposażony jest w dwa nowoczesne akceleratory firmy Elekta i teleradioterapia jest zdecydowanie głównym nurtem naszej działalności. Realizujemy najnowsze procedury z tej dziedziny, między innymi takie jak: stereotaktyczna radioterapia wewnątrz‑ i pozaczaszkowa, umożliwiająca radykalne leczenie pacjentów z pojedynczymi zmianami przerzutowymi, APBI (ang. Accelerated Partial Breast Irradiation), czyli częściowe napromienianie piersi u wybranych pacjentek po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym, czy radiochemioterapię w miejscowo zaawansowanym raku płuca. Ostatnio we współpracy z Kliniką Hematologii SPSK1 wdrożyliśmy także procedurę TBI (ang. Total Body Irradiation), czyli napromienianie całego ciała nowoczesną techniką VMAT w kondycjonowaniu pacjentów hematologicznych przed allogeniczną transplantacją szpiku. Nasz zespół stara się nieustannie szkolić, podnosić kwalifikacje i wprowadzać najnowsze technologie. Wkrótce wprowadzimy także radioterapię z wykorzystaniem bramkowania oddechowego, co jest niezwykle ważne w przypadku nowotworów zlokalizowanych w obszarach o dużej ruchomości oddechowej, gdyż pozwala na jeszcze wyższą ochronę narządów zdrowych. Technika napromieniania na głębokim wstrzymanym oddechu (ang. DIBH – Deep Inspiration Breath Hold) przynosi duże korzyści w przypadku napromieniania młodszych kobiet z lewostronnym rakiem piersi. Jednak szeroki wachlarz procedur napromieniania z pól zewnętrznych nie wyczerpuje naszych możliwości. Jako jeden z czterech ośrodków w Polsce, nasz zakład dysponuje także mobilnym akceleratorem dedykowanym do radioterapii śródoperacyjnej – Mobetronem firmy IntraOp.

• W jakich sytuacjach klinicznych można zastosować radioterapię śród­operacyjną?

– Mobetron wykorzystywany jest na przykład celem śródoperacyjnego napromieniania loży po usuniętym guzie piersi. W niektórych sytuacjach klinicznych pozwala to pacjentkom uniknąć teleradioterapii. Kolejną lokalizacją są aplikacje brzuszne. Na początku czerwca tego roku odbyła się w Klinice Chirurgii Onkologicznej pierwsza operacja resekcji guza ogona trzustki z użyciem IOERT (ang. Intraoperative Electron Radiotherapy) u pacjenta po skojarzonym leczeniu przedoperacyjnym za pomocą chemioterapii i radiochemioterapii. Po usunięciu guza przez prof. Wojciecha Pol­kowskiego przeprowadziliśmy śródoperacyjną radioterapię na okolicę przestrzeni zaotrzewnowej, w obszarze o wysokim prawdopodobieństwie obecności komórek nowotworowych. Postępowanie takie ma na celu poprawę kontroli miejscowej choroby. Ta pierwsza aplikacja odbyła się pod okiem światowej sławy eksperta, współautora europejskich zaleceń dotyczących radioterapii śródoperacyjnej, prof. Falka Roedera z Salzburga, z którym od wielu miesięcy nasz zespół interdyscyplinarny przygotowywał się do tej procedury podczas spotkań on‑line. Chcielibyśmy również w przyszłości wykorzystywać Mobetron do aplikacji w zaawansowanym miejscowo raku odbytnicy oraz w przypadku jego wznowy miejscowej.

• Zakład Radioterapii SPSK1 działa od ponad 3 lat – ilu pacjentów skorzystało z leczenia w tym czasie?

– Nasz zakład rozpoczął pracę w 2019 roku. Jest to miejsce nowoczesne, kameralne i przyjazne pacjentom. Do końca czerwca 2022 roku z naszych usług skorzystało ponad 1700 chorych. Obserwujemy przyrost liczby pacjentów, lecz nasz zespół posiada duży potencjał. Na wizytę w Zakładzie Radioterapii zwykle nie trzeba czekać i pierwsza wizyta odbywa się zazwyczaj w trybie natychmiastowym. Nie ma konieczności okazywania skierowania, jednak szczególnie istotne jest przedstawienie przez pacjenta całej dotychczasowej dokumentacji medycznej oraz badań obrazowych nagranych na płyty CD.

• Jakie nowotwory są najczęściej leczone w Zakładzie Radioterapii?

– Leczymy pacjentów z różnymi lokalizacjami choroby nowotworowej. Często trafiają do nas chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego: przełyku, żołądka, trzustki, odbytnicy, ale także pacjentki z rakiem piersi, trzonu lub szyjki macicy, chorzy z rakiem płuca, prostaty, jądra, czy skóry. Radioterapię stosujemy także u pacjentów z nowotworami laryngologicznymi, chorobami hematologicznymi, guzami mózgu, a także w przypadku przerzutowych zmian zlokalizowanych wewnątrz‑ i pozaczaszkowo.

• Jak długo trwa zwykle cykl napromienienia?

– Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Dobór dawki i sposobu jej frakcjonowania zależy od lokalizacji choroby, sytuacji klinicznej (terapia przed‑ lub pooperacyjna, samodzielna, ewentualne leczenie skojarzone z chemioterapią), a także intencji leczenia (terapia radykalna lub paliatywna). Napromieniamy pacjentów w dni powszednie – od poniedziałku do piątku. Leczenie z intencją paliatywną trwa zwykle tydzień, niekiedy są to seanse jednorazowe. Radioterapia radykalna, zwłaszcza w skojarzeniu z chemioterapią trwa zwykle kilka tygodni – od pięciu do siedmiu. Samodzielna radykalna radioterapia pooperacyjna trwa zazwyczaj od trzech do pięciu tygodni. Radykalne leczenie stereotaktyczne, tak często stosowane obecnie w przypadku choroby oligometastatycznej, polega na podaniu jednorazowo wysokiej dawki na obszar zmiany nowotworowej. Lekarz radioterapeuta może też zadecydować o podzieleniu dawki na kilka frakcji, zależy to od wielkości i lokalizacji zmiany. Niekiedy podajemy dwie dawki dziennie w odstępie co najmniej 6 godzin. Dzieje się tak w przypadku napromieniania całego ciała – TBI i częściowego napromieniania piersi. Zwykle leczymy pacjentów w trybie ambulatoryjnym. Chory zgłasza się do zakładu na ustaloną godzinę, a sam seans terapeutyczny trwa około 15 minut. W przypadku pacjentów, dla których codzienne dojazdy są kłopotliwe dysponujemy nowoczesnym hotelem z pełnym wyżywieniem, który znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie naszego zakładu. Koszty pobytu w hotelu pokrywa NFZ. Pacjenci wymagający leczenia stacjonarnego mogą także skorzystać z hospitalizacji w oddziale.