O roli badania morfologii krwi i nowoczesnej diagnostyki w leczeniu; słuszności interpretowania wyników morfologii w Internecie; o terapiach genowych i komórkowych w polskich ośrodkach leczących choroby rzadkie, SMA, choroby neurologiczne i hematoonkologiczne, a także o przyszłości tego typu terapii, z CAR‑T na czele, mówiono podczas debaty „Czy nadal wszystko zaczyna się od badania kropli krwi? Od morfologii do terapii genowych i komórkowych”, zorganizowanej przez Stowarzyszenie Hematologia Nowej Generacji, która odbyła się pod koniec października w Warszawie.
Uczestniczyli w niej eksperci: neurolog dziecięca dr hab. Magdalena Chrościńska‑Krawczyk, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych dr Michał Sutkowski oraz hematolodzy prof. dr hab. Krzysztof Giannopoulos i prof. dr hab. Tomasz Wróbel.
Terapie genowe i komórkowe (CAR‑T) już dziś spowodowały przełom w leczeniu niektórych chorób hematologicznych (chłoniaki, białaczki) i neurologicznych (SMA), a w przyszłości mają szansę być wykorzystywane także w szeregu innych schorzeń. Konieczna jest jednak bardzo wyrafinowana diagnostyka, która zaczyna się od prostego badania krwi i jego interpretacji – podkreślali eksperci.
– Morfologia to zwierciadło wszystkiego, co dzieje się w organizmie. Żeby skutecznie wykorzystywać zdobycze medycyny, najpierw trzeba chorobę zdiagnozować. Najważniejszą rolę odgrywają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy wykazując czujność onkologiczną w razie potrzeby zalecają pacjentom podstawowe badanie, jakim jest morfologia – podkreślał prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji.
Nieprawidłowy obraz morfologii może wskazywać np. na niedokrwistość z niedoboru żelaza, ale też na nowotwory hematologiczne, które rozwijają się powoli (np. przewlekła białaczka limfocytowa, przewlekła białaczka szpikowa, szpiczak plazmocytowy). – Objawy często są niespecyficzne, to np. osłabienie, łatwiejsze męczenie się, nocne poty, czasem chudnięcie (mimo dobrego apetytu), stany podgorączkowe, wybroczyny na skórze, powiększenie węzłów chłonnych. Bywa też, że objawów nie ma, a choroba jest wykrywana przypadkiem, gdy pacjent wykona morfologię. Dlatego zalecamy okresowe wykonywanie morfologii – mówił prof. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM im. Piastów Śląskich.
– Trzeba się liczyć z tym, że u części badanych morfologia wykaże drobne nieprawidłowości. Co nie może wiązać się z tym, że pacjenci zaczną oblegać poradnie hematologiczne, których jest zbyt mało i wiązałoby się to z długimi kolejkami, co w oczywisty sposób może pogorszyć stan pacjenta. Tu wielką rolę mają do spełnienia lekarze rodzinni, którzy będą kierować te osoby do odpowiednich specjalistów. Przy niedokrwistości z niedoboru żelaza zalecamy wykonanie badania poziomu ferrytyny. To najbardziej wiarygodny wskaźnik, obrazujący faktyczny poziom żelaza w organizmie. Morfologia nieprawidłowa powinna też skłonić lekarza do wykonania USG jamy brzusznej, bo być może trzeba skierować pacjenta do hepatologa, a zmiany w morfologii są wtórne do chorób wątroby. Badanie OB ostatnio zapominane, a przecież niezwykle przydatne i nie powinno być zastąpione wyłącznie badaniem CRP – tłumaczył prof. Giannopoulos.
Warto pamiętać, że od 1 lipca 2022 r. pojawiły się nowe możliwości diagnostyczne lekarzy POZ w zakresie zlecania badań w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza (lekarz POZ może zlecić takie badania, jak ferrytyna, kwas foliowy, witamina B12).
– Współpraca między hematologami a lekarzami POZ jest podstawą szybkiej diagnostyki wielu nowotworów hematologicznych. Już kilka lat temu dzięki współpracy Polskiej Grupy Szpiczakowej i Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego z lekarzami rodzinnymi, udało się stworzyć i udostępnić lekarzom POZ kalkulator ułatwiający wczesną diagnozę szpiczaka plazmocytowego. – Tuż przed pandemią stworzyliśmy algorytm diagnostyczny dla splenomegalii. Jest dostępny na naszych stronach edukacyjnych (hematologia.edu.pl, hematoonkologia.pl, hng.edu.pl), warto, żeby lekarze rodzinni z niego korzystali – mówi prof. Giannopoulos.
Poza samym wykonaniem morfologii niezwykle ważna jest jej prawidłowa interpretacja. Z wynikiem badania pacjent powinien przyjść na wizytę do lekarza, wiele osób szuka jednak podpowiedzi w Internecie. – Zawsze zalecamy wizytę i rozmowę z lekarzem, który widzi pacjenta i potrafi zinterpretować objawy. Nie zawsze jednak taka wizyta jest szybko możliwa. Są już algorytmy, które mogą dopomóc w samodzielnej interpretacji wyników. Choć nie można całkowicie poprzestać na wirtualnej interpretacji wyników bez zobaczenia pacjenta, to jednak warto mądrze wykorzystać postęp technologiczny. Dlatego na stronie hng.edu.pl (hematologia nowej generacji) dostępny jest kalkulator do interpretacji morfologii, który jest narzędziem edukacyjnym, a interpretacje wyników pochodzą ze sprawdzonego źródła i opatrzone są komentarzem lekarza. – Tygodniowo ponad 1000 osób korzysta z takich analiz – zaznacza prof. Giannopoulos.
Coraz częściej w leczeniu nowotworów krwi wykorzystuje się nowoczesne leki celowane, a także terapie genowe i komórkowe. Podstawą jest jednak dogłębna diagnostyka: genetyczna, molekularna, cytometryczna. Najnowszą metodą leczenia w hematoonkologii są komórki CAR‑T. – Od pacjenta są pobierane limfocyty T, następnie zmieniane metodami inżynierii genetycznej i z powrotem podawane pacjentowi. Terapie genowe wkraczają do hematoonkologii w sposób pośredni: nie są bezpośrednio naprawiane geny u pacjenta, tylko pośrednio, w produkcie komórkowym, który później otrzymuje chory. Technologie CAR‑T są już dostępne w ostrej białaczce limfoblastycznej, w chłoniakach rozlanych z dużych komórek B, pierwotnym chłoniaku śródpiersia, a ostatnio zostały zarejestrowane komórki CAR‑T w szpiczaku plazmocytowym – wymienia prof. Giannopoulos. Technologie CAR‑T bardzo szybko się rozwijają: w Polsce już 34 pacjentów zostało zakwalifikowanych do ich podania. – Oprócz CAR‑T, które zostały zarejestrowane jako leki, dzięki grantom z Agencji Badań Medycznych są w Polsce rozwijane tzw. akademickie CAR‑T: poszczególne ośrodki badawcze pracują nad własnymi produktami. Ta technologia cały czas rozwija się bardzo dynamicznie; to marzenie, że uda nam się leczyć każdy nowotwór siłami pacjenta – mówi prof. Wróbel.
Terapie genowe przebojem wchodzą również do neurologii. Od 1 września jest w Polsce refundowana terapia genowa w SMA (rdzeniowy zanik mięśni), otrzymało ją już pierwsze dziecko zdiagnozowane w wyniku badania przesiewowego. Dr Magdalena Chrościńska‑Krawczyk z Kliniki Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurologii dziecięcej, podała terapię genową 34 dzieciom, najmłodsze miało 5 miesięcy, najstarsze 3 lata. Efektem jest poprawa siły mięśniowej, napięcia mięśniowego oraz funkcji oddechowych. Jednak im młodsze dziecko i mniej objawowe, tym lepsze efekty
Prowadzone są też badania kliniczne terapii genowych w innych chorobach neurologicznych, m.in. adrenoleukodystrofii, zespole Retta.
Anna Augustowska