Niedożywienie jest chorobą

z Przemysławem Matrasem,
prezesem Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
i Ośrodka Leczenia Żywieniowego SPSK 4 w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

  • Co to jest żywienie kliniczne?

– Żywienie kliniczne to szereg działań, mających na celu zapewnienie odpowiedniego odżywienia pacjenta. Możemy rozróżnić kilka typów interwencji żywieniowej. Po pierwsze postępowanie dietetyczne, czyli modyfikacja, indywidualizacja diety pacjenta tak, aby zawierała ona wszystko, co konkretnemu pacjentowi jest potrzebne. Warunkiem zastosowania takiego postępowania jest brak ograniczeń w przyjmowaniu pokarmów doustnie. W tego rodzaju interwencji można wspomagać się doustnymi dietami przemysłowymi, czyli preparatami, które zawierają wszystkie substancje odżywcze. Ten rodzaj interwencji żywieniowej jest domeną dietetyków. W przypadku, kiedy pacjent nie jest w stanie przyjmować pokarmów doustnie w wystarczającej objętości lub w ogóle (nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego, choroby neurologiczne przebiegające z dysfagią), należy zastosować leczenie żywieniowe dojelitowe, czyli podaż diet przemysłowych przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. Niestety, zdarzają się sytuacje, w których nie ma możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego (wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego w przebiegu choroby nowotworowej, niewydolność przewodu pokarmowego, zespół krótkiego jelita). W takiej sytuacji interwencja żywieniowa polega na podawaniu mieszaniny żywieniowej (aminokwasy, glukoza, lipidy, elektrolity, witaminy) dożylnie.

Żywienie kliniczne to również działania mające na celu wprowadzenie zasad wykrywania niedożywienia oraz procedur przeciwdziałających powstawaniu niedożywienia.

  • Dlaczego to zagadnienie jest takie ważne?

– Statystyki są nieubłagane. Z badań, które są przeprowadzane już od lat 70. poprzedniego stulecia, wynika, że około 30‑35% pacjentów przyjmowanych do szpitali, wykazuje cechy niedożywienia. Dotyczy to pacjentów przyjmowanych na różne oddziały szpitalne, zabiegowe, jak i niezabiegowe. Odsetek ten wzrasta do 50% pacjentów na oddziałach zabiegowych, a na oddziałach zajmujących się chirurgią onkologiczną, zwłaszcza górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz gardła, niedożywieni hospitalizowani pacjenci stanowią nawet 80%.

Wielkim problemem jest fakt, że znaczna część prawidłowo odżywionych, w chwili przyjęcia do szpitala, pacjentów pogarsza swój stan odżywienia podczas pobytu w szpitalu. Correia i wsp. w swoim badaniu stwierdzili u 34,2% pacjentów przyjmowanych do szpitala niedożywienie. Kontrolowali oni również sposób leczenia tych pacjentów. Stwierdzili, że tylko 0,8% pacjentów było leczonych żywieniowo, mimo że niedożywienie stanowiło najsilniejszy czynnik ryzyka śmierci pacjenta.

  • Jakie są następstwa niedożywienia?

– Niedożywienie jest chorobą. Jest to choroba, w której niedobór energii i/lub białka i/lub innych składników odżywczych (witamin i/lub pierwiastków śladowych i/lub elektrolitów) ma negatywny wpływ na tkanki, narządy. Wpływ nie tylko na ich budowę, ale także na funkcje. Niedobory białkowe prowadzą również do zaburzenia czynności regulujących metabolizm. Niewydolność metaboliczna ustroju powstaje nie tylko z powodu braku białka, energii czy innych substancji budulcowych, ale również z powodu niedoboru witamin i pierwiastków śladowych. Stan ten jest spowodowany zbyt małą podażą wyżej wymienionych substancji odżywczych lub złym ich wchłanianiem z przewodu pokarmowego lub niedostosowaniem ich podaży do aktualnych potrzeb. Niedożywienie jest schorzeniem ogólnoustrojowym, które nieleczone prowadzi do śmierci.

Niedożywienie jest złym czynnikiem rokowniczym leczenia pacjentów. Pacjenci w złym stanie odżywienia są narażeni na powikłania związane z leczeniem. Najbardziej widoczne jest to u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Dlatego tak bardzo ważne jest odpowiednie przygotowanie żywieniowe pacjenta do operacji.

Niedożywienie często ogranicza możliwości zastosowania sposobów leczenia, czy technik operacyjnych, które są potencjalnie wyleczającymi. U pacjenta w złym stanie chirurg nie ma możliwości wykonania radykalnej operacji. Podobnie onkolog, chemioterapeuta dyskwalifikują lub zmieniają schemat chemioterapii, bo niedożywienie, czyli ciężki stan pacjenta to na nim wymusza. Choroba ta więc niekorzystnie wpływa na rokowanie pacjenta.

  • Jak rozpoznać niedożywienie?

– Najbardziej charakterystycznym objawem niedożywienia jest utrata masy ciała. Jeżeli utrata ta wynosi co najmniej 10% masy wyjściowej przez 3 miesiące, to należy rozpoznać niedożywienie. Drugim objawem choroby jest znaczne osłabienie siły mięśniowej. Dzieje się tak, bo najważniejszym efektem niedożywienia jest utrata masy mięśniowej. Istnieje również wiele specjalistycznych badań, które pozwalają rozpoznać lub monitorować niedożywienie np. bioimpedancja z wyliczaniem kąta fazowego, czy ocena pola przekroju mięśnia dwugłowego czy biodrowo‑lędźwiowego w USG czy CT, jednak dostępność i cena tych badań są barierą. Prostym sposobem rozpoznania niedożywienia czy określenia stopnia jego nasilenia jest wykonanie podstawowych badan laboratoryjnych. Do nich należy liczba limfocytów, stężenie albuminy oraz stężenie cholesterolu całkowitego.

  • Kto może rozpoznać niedożywienie?

– Podejrzenie niedożywienia może postawić dietetyk, pielęgniarka czy sam pacjent, zaniepokojony objawami. Potwierdzenie choroby musi przeprowadzić lekarz. W związku z tym, że każdy specjalista ma do czynienia z niedożywieniem, to każdy lekarz może postawić rozpoznanie niedożywienia. W warunkach ambulatoryjnych będzie to lekarz rodzinny. W warunkach szpitalnych lekarz leczący. Każdy z nas musi realizować prawo pacjenta do odżywiania więc tak naprawdę rozpoznawanie niedożywienia jest naszym obowiązkiem.

  • Kto leczy niedożywienie?

– Niedożywienie możemy podzielić na lekkiego stopnia, niedożywienie umiarkowane i ciężkie. Niedożywienie lekkie może być z powodzeniem leczone przez lekarzy rodzinnych, najlepiej we współpracy z dietetykiem klinicznym. Niedożywienie umiarkowane czy ciężkie najczęściej wymaga leczenia żywieniowego dojelitowego lub pozajelitowego. Ten rodzaj terapii wymaga hospitalizacji. W Polsce leczenie żywieniowe jest refundowane przez NFZ. Na każdym oddziale szpitalnym możliwe jest leczenie żywieniowe.

W przypadkach trudnych, pacjentów z ciężkim niedożywieniem można skonsultować na oddziałach czy w ośrodkach leczenia żywieniowego. W Lublinie taką rolę pełni I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego SPSK 4, kierowana przez prof. Sławomira Rudzkiego oraz Poradnia Leczenia Żywieniowego, kierowana przeze mnie. W przypadkach pacjentów, którzy wymagają leczenia żywieniowego a nie wymagają hospitalizacji, prowadzone jest leczenie żywieniowe w warunkach domowych. Jesteśmy jedynym miejscem na Lubelszczyźnie, które oferuje taki sposób postępowania. Klinika należy również do Ogólnopolskiej Sieci Ośrodków Leczenia Niewydolności Jelit.

  • Co można zrobić, żeby poprawić sytuację leczenia żywieniowego w Polsce?

– Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego, którego jestem prezesem, od lat postuluje cztery kierunki działania. Po pierwsze nauczanie żywienia klinicznego studentów wydziałów lekarskich i pielęgniarskich na uczelniach medycznych. Obecnie tylko w niewielu miejscach studenci mają tylko kilka godzin tego przedmiotu, w ramach innych zajęć. Nie istnieje przedmiot „żywienie kliniczne”. Drugim jest wprowadzenie przez płatnika konieczności przygotowania żywieniowego pacjenta jeszcze przed jego leczeniem, zwłaszcza leczeniem operacyjnym. Jest to tzw. prehabilitacja, która obejmuje m.in. poprawę stanu odżywienia. Trzecim sposobem na poprawę sytuacji pacjentów jest wprowadzenie przez płatnika płacenia za odpowiedni sposób postępowania, czyli np. za to, że pacjent będzie operowany po odpowiednim przygotowaniu żywieniowym i w związku z tym będzie narażony w dużo mniejszym stopniu na powikłania. To wymusi odpowiednie przygotowanie pacjenta na wszystkich lekarzach. Czwartym sposobem na pomoc pacjentom niedożywionym jest stworzenie oddziałów żywienia klinicznego w każdym województwie. Stworzenie takich oddziałów pomoże w prawidłowym działaniu zespołów leczenia żywieniowego w szpitalach, prawidłowej kwalifikacji i leczenia żywieniowego pacjentów w szpitalach.