Nauczmy się żyć w nowej rzeczywistości

z prof. Krzysztofem Tomasiewiczem,
kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

  • Zacznę od pytania, które chyba powinno paść w obecnej sytuacji: jak często szef Kliniki Chorób Zakaźnych i lekarze z tej placówki wykonują testy na obecność wirusa SARS‑CoV‑2

– Zgodnie z ustaleniami, badania w kierunku zakażenia SARS‑CoV‑2 są wykonywane na żądanie w sytuacji, kiedy występują objawy, jest niezabezpieczony kontakt z pacjentem zakażonym lub podejrzanym o zakażenie SARS‑CoV‑2 lub istnieje niepokój o stan swojego zdrowia. Takie są ogólnie obowiązujące zasady. W przypadku pracowników kliniki wszyscy stosujemy zasadę, że każdy pacjent już na etapie podejrzenia jest badany w pełnym zabezpieczeniu środkami ochrony osobistej. Dla nas takie podejście do pacjenta nie jest niczym nowym. Jako zakaźnicy przez całe swoje życie zawodowe kontaktujemy się z różnymi pacjentami. Zawsze oceniamy ryzyko infekcji i stosujemy adekwatne sposoby zabezpieczenia. Nie przypominam sobie, aby ktoś u nas się czymś zakaził, natomiast często nasi pacjenci trafiają do nas z infekcjami, które nabyli w innych oddziałach szpitalnych.

Wracając do pytania – mieliśmy sytuacje, kiedy albo któryś z kolegów miał objawy infekcji oddechowej, albo zachodziło podejrzenie ryzyka narażenia na niezabezpieczony kontakt z pacjentem z możliwą ekspozycją na wirusa i w tych sytuacjach były wykonywane badania PCR SARS‑CoV‑2 – wszyscy byli ujemni. Niewątpliwie będziemy chcieli sprawdzić status serologiczny każdego pracownika, aby dowiedzieć się, czy taka infekcja miała miejsce w przeszłości. Przecież kontaktujemy się z innymi ludźmi w różnych okolicznościach i miejscach, np. w sklepie. Takie badania powinny dotyczyć wszystkich pracowników medycznych, ale muszą być wykonane przy pomocy wiarygodnych testów wyższych generacji i w sposób zorganizowany. Proszę pamiętać, że wynik dodatni jest wskazaniem do weryfikacji testem PCR. Wyrywkowe badania PCR też nie rozwiązują sytuacji, ponieważ pokazują tylko status aktywnego zakażenia w danej chwili, nie mówiąc nic o przeszłości. Wynik ujemny nie oznacza, że za kilka dni dana osoba może być zakażona i stanowić źródło zakażenia. Jeszcze raz podkreślam znaczenie oceny wskazań do takiego badania.

  • Rozmawiamy, kiedy stan epidemii trwa od 2 miesięcy, w Pańskiej klinice testuje się nową metodę leczenia koronawirusa. Lubelska placówka robi to jako pierwsza w Polsce.
Od marca do końca kwietnia w klinice, która posiada 38 łóżek, hospitalizowano blisko 300 osób (150 w kwietniu plus 123 w marcu); część z nich to były tylko podejrzenia zakażenia. Przyjęto też ok. 600 osób na izbie przyjęć.

– Od samego początku wyszliśmy z założenia, że należy leczyć pacjentów zakażonych koronawirusem, a nie tylko ich obserwować – oczywiście mówię o pacjentach objawowych. Opierając się na doświadczeniach azjatyckich, głównie chińskich, oraz włoskich wdrożyliśmy do terapii chlorochinę oraz lek stosowany w terapii zakażenia HIV – lopinawir/ritonawir. Od samego początku też wprowadziliśmy ścisłe monitorowanie EKG, obawiając się powikłań tej terapii, przede wszystkim wydłużenia odstępu QT. U wszystkich pacjentów stosujemy także profilaktykę i leczenie powikłań zakrzepowych, które odgrywają bardzo ważną rolę w chorobie wywołanej koronawirusem. Jako pierwsi w Polsce wprowadziliśmy do leczenia toculizumab – lek stosowany w reumatologii i hematologii. Ten bloker receptora interleukiny 6 pozwala na wyłączenie reakcji hyperzapalnej, która stanowi podstawę patogenetyczną ostatniej, najcięższej, fazy COVID‑19. Podanie leku w odpowiednim czasie powstrzymuje nadciągającą burzę cytokinową. Uchwycenie tego momentu jest niezwykle ważne. Podanie zbyt późne raczej nie będzie skuteczne. Mamy bardzo dobre doświadczenia z tym lekiem, aczkolwiek jego stosowanie musi być bardzo ostrożne. Główne ryzyko wiąże się z możliwym rozwojem infekcji o różnej etiologii, a także reaktywacją niektórych patogenów, na przykład HBV czy prątka gruźlicy. Na podstawie własnych obserwacji zaproponowaliśmy protokół dawkowania leków. Wspólnie z kolegami z zarządu Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, którego jestem wiceprezesem, opracowaliśmy rekomendacje, które zawierają wszystkie dostępne leki i są szeroko stosowane w całym kraju.

  • terapia z zastosowaniem osocza od ozdrowieńców? Dlaczego może być podawane tylko niektórym zakażonym pacjentom?

– Również w tym przypadku przecieraliśmy szlaki i jako pierwsi w kraju zastosowaliśmy osocze ozdrowieńców w leczeniu zakażenia SARS‑CoV‑2. Metoda ta nie jest nowa. Przeciwciała zawarte w osoczu ozdrowieńców mają neutralizować działanie czynnika zakaźnego, co stanowiło podstawę tej metody terapeutycznej również w innych chorobach zakaźnych. Osocze ozdrowieńców próbowano wykorzystywać do leczenia SARS i MERS, a więc także infekcji koronawirusowych. Osocze powinno być podawane na przełomie pierwszej i drugiej fazy choroby, w okresie narastania objawów, ale jeszcze przed wystąpieniem niewydolności oddechowej. Z drugiej strony obserwacje z Chin mówią o działaniu tej terapii także u osób w ostatniej najcięższej fazie choroby. Warto rozważyć zatem podanie takiego preparatu również wtedy, gdy nie mamy nic do stracenia, a możemy pomóc pacjentowi. Proszę pamiętać, że ta choroba jest z nami zaledwie od kilku miesięcy i nadal pozostaje wiele niewiadomych. Oczywiście nie jest to lek dla każdego i nie będzie to nigdy metoda walki z pandemią. Idealnie gdyby udało się wytworzyć swoistą immunoglobulinę, zawierającą określoną ilość przeciwciał neutralizujących. Prace nad tym zagadnieniem właśnie się rozpoczynają. Jesteśmy wdzięczni ozdrowieńcom, którzy zgłaszają się na pobranie do stacji krwiodawstwa. Jak zwykle dar krwi jest bezcenny.

  • Czy te metody leczenia nie powinny być także stosowane przez jednoimienny szpital w Puławach? Tam, o ile wiem, chorych leczy się chlorochiną.

– Każda jednostka jest samodzielna i decyduje o metodach leczenia. Trudno mi się wypowiadać na temat procedur stosowanych w innych placówkach. Chętnie dzielimy się swoimi doświadczeniami i wiele szpitali i klinik już je stosuje. Wszystkie te zalecenia zostały zawarte w rekomendacjach PTEiLChZ. Jest o nich również mowa w rekomendacjach AOTMiT, których też jestem współautorem. Proszę pamiętać, że w obecnej sytuacji trudno oczekiwać przeprowadzenia szybkich badań randomizowanych, trudno o dobór grupy kontrolnej, bo to w wielu sytuacjach oznaczałoby odmowę podania części pacjentów leku, który potencjalnie może uratować ich życie. Pewnym rozwiązaniem jest historyczna grupa kontrolna.

  • Jak Pan ocenia wprowadzone przez państwo restrykcje, mam tu na myśli izolacje, zamknięte zakłady pracy, szkoły, obowiązek noszenia maseczek a co najgorsze – odcięcie pacjentów od możliwości kontaktu z lekarzami? Doszło do tego, że chorzy boją się zgłaszać po pomoc nawet w tak dramatycznych sytuacjach, jak zawał serca, choroby onkologiczne itd. Nie mówiąc o profilaktyce, czy badaniach diagnostycznych…

– Patrząc na liczbę osób zakażonych, liczbę zgonów oraz przebieg epidemii w Polsce wydaje się, że wprowadzenie tych restrykcji na wczesnym etapie rozwoju w naszym kraju odniosło zamierzony skutek. Jestem bardzo pozytywnie zaskoczony karnym i odpowiedzialnym przestrzeganiem tych zasad przez większość Polaków. Z drugiej strony, wydaje się, że gorsza dostępność do lekarzy różnych specjalności oraz strach pacjentów przed zgłoszeniem się do lekarza niesie zagrożenie dla osób z chorobami przewlekłymi oraz w stanach nagłych. Nie może być tak, że z powodu pandemii COVID‑19 ludzie będą umierali na choroby serca, neurologiczne czy nowotworowe. Teleporada jest bardzo dobrym rozwiązaniem, ale nie zawsze pozwala na zdiagnozowanie, czy leczenie pacjenta. Wielu pacjentów trafia na naszą izbę przyjęć, bo na przykład stwierdzono u nich gorączkę. Nikt nie bierze pod uwagę, że ten objaw może wystąpić w tysiącu innych chorób. Nie można odmawiać udzielenia pomocy pacjentowi z powodu obawy, że może być zakażony SARS‑CoV‑2. W sytuacjach nagłych nie można czekać z wdrożeniem terapii różnych chorób do momentu otrzymania wyniku badania PCR koronawirusa. Jeszcze raz podkreślam, to nie jest wirus Eboli i zastosowanie dobrze zdefiniowanych metod ochrony osobistej pozwala na bezpieczne zbadanie i leczenie pacjenta.

  • Co nas czeka w najbliższym czasie? Do szczepionki chyba jeszcze długa droga?

– Przyszłość, jak zwykle, jest nieznana. Wydaje się, że przez kilka następnych tygodni liczba zdiagnozowanych osób zakażonych będzie utrzymywała się na zbliżonym poziomie, z okresowymi wzrostami i spadkami. Ważne, aby przyzwyczajenie się do obecności wirusa nie skutkowało zbytnim poluzowaniem zasad, aby pozostały te pozytywne nawyki, jak przestrzeganie higieny, mycie i dezynfekcja dłoni, stosowanie jednorazowych rękawiczek przy wybieraniu towaru, zachowanie odstępu od innych, na przykład w sklepie czy urzędzie. Względy gospodarcze w sposób jednoznaczny przemawiają za koniecznością powrotu aktywności zawodowej w wielu branżach. Jest to ważne również ze względów społecznych i psychologicznych. Długotrwała izolacja może być przyczyną zaburzeń nastroju, a nawet poważnych schorzeń. Musimy nauczyć się żyć w nowej rzeczywistości. Jej unikanie nie może być trwałym rozwiązaniem.

Najbardziej pożądanym rozwiązaniem obecnych problemów byłoby stworzenie skutecznej szczepionki. To prawda, że droga do jej rejestracji jest jeszcze długa, ale prace są bardzo intensywne i dające nadzieję. Moim zdaniem, nie będzie to proste, ale musi się udać. Apelowałbym, aby nie nakręcać się każdym niepowodzeniem i doniesieniami o mutacjach, ponownych zakażeniach, czy niepowodzeniu wprowadzanych leków. W obecnej dobie jakość naukowa tych elektryzujących doniesień jest bardzo niska. Są one atrakcyjne medialnie, ale niepotrzebnie wprowadzają niepokój. Na obecnym poziomie wiedzy medycznej istnieje wiele możliwości przezwyciężenia trudności i ta świadomość niech napawa nas optymizmem na przyszłość.