Morfologia – wiarygodna i dostępna

z prof. dr. hab. Krzysztofem Giannopoulosem,
kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i kierownikiem Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, a także prezesem Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji,
rozmawia Anna Augustowska

  • Morfologia to najbardziej podstawowe i chyba najczęściej zlecane badanie diagnostyczne. Nazywane jest lustrem stanu organizmu. Czy dlatego morfologia tak ważna jest w hematoonkologii?

– Powiedziałbym nawet, że ma kluczowe znaczenie. Coraz więcej osób choruje na nowotwory (w Polsce mamy ponad 160 tys. pacjentów onkologicznych, ok. 10 proc. to chorzy hematologicznie) i niestety wielu z tych pacjentów zgłasza się na leczenie, kiedy choroba jest w późnym, zaawansowanym stadium. I tu dochodzimy do sedna – obecnie, dzięki ogromnemu postępowi w nauce, wczesne wykrycie nowotworów hematologicznych daje szansę na ich, jeśli nie wyleczenie to na pewno daje możliwość na życie i to życie dobrej jakości, aktywne i dające satysfakcję. Szansą na to jest regularne wykonywanie morfologii krwi. Regularnie, czyli raz w roku.

  • O znaczeniu diagnostyki i roli badania obwodowego krwi mówili eksperci w czasie konferencji zorganizowanej przez Stowarzyszenie Hematologia Nowej Generacji, którego jest Pan prezesem.

Konferencja, która nosiła tytuł: Precyzyjna diagnostyka hematologiczna” odbyła się przy okazji Miesiąca Świadomości Nowotworów Krwi i Szpiku. To już kolejna inicjatywa stowarzyszenia. Pierwsza z nich dotyczyła wczesnej diagnostyki szpiczaka plazmocytowego. Prowadzimy też kampanię dotyczącą ścieżek diagnostycznych w splenomegalii (powiększenia śledziony), a teraz skupiliśmy się na roli morfologii, która jest podstawowym narzędziem diagnostycznym, bardzo tanim i dostępnym. I co ważne, skutecznym. W porównaniu z krajami Europy Zachodniej nadal choroby, których pierwsze zmiany występują we krwi – a więc białaczki, rozpoznawane są zbyt późno. W Polsce przewlekła białaczka szpikowa jest rozpoznawana, kiedy leukocytoza przekracza 100 000/mcl, a przecież jest to choroba, którą można w pełni kontrolować i chorzy żyją tyle co zdrowe osoby w tym samym wieku. Należy pamiętać, że nowotwory hematologiczne są rzadkie i w większości przypadków zmiany w morfologii towarzyszą np. chorobom zapalnym, lub są związane np. z niedoborem żelaza.

  • No właśnie – jakie wyniki morfologii – bo nie wszystkie przecież nieprawidłowości są związane z chorobami hematoonkologicznymi – powinny skłonić pacjenta do wizyty u specjalisty?
Morfologia i badanie fizykalne węzłów chłonnych i brzucha pod kątem powiększonej śledziony ma podstawowe znaczenie dla wczesnego rozpoznawania chorób hematoonkologicznych.

– Trzeba się liczyć z tym, że u części badanych morfologia wykaże drobne nieprawidłowości. Co nie może wiązać się z tym, że pacjenci zaczną oblegać poradnie hematologiczne, których jest zbyt mało i wiązałoby się to z długimi kolejkami, co w oczywisty sposób może pogorszyć stan pacjenta. Tu wielką rolę mają do spełnienia lekarze rodzinni, którzy będą kierować te osoby do odpowiednich specjalistów. Przy niedokrwistości z niedoboru żelaza zalecamy wykonanie badania poziomu ferrytyny. To najbardziej wiarygodny wskaźnik obrazujący faktyczny poziom żelaza w organizmie. Morfologia nieprawidłowa powinna też skłonić lekarza do wykonania USG jamy brzusznej, bo być może trzeba skierować pacjenta do hepatologa, a zmiany w morfologii są wtórne do chorób wątroby? Badanie OB ostatnio zapominane, a przecież niezwykle przydatne i nie powinno być zastąpione wyłącznie badaniem CRP.

  • Korzystając z okazji podajmy tu kilka parametrów, które zdecydowanie powinny skłonić chorego do wizyty u hematologa.

– Zaburzenia w morfologii krwi muszą być analizowane ze względu na ich wielkość i dynamikę powstawania. Po wykluczeniu wtórnych przyczyn należy chorego kierować do hematologa. Nie każda neutropenia II czy nawet III stopnia wymaga pilnej diagnostyki, jeśli proces zachodzi latami i w drugą stronę szybko narastająca neutrofilia (po wykluczeniu infekcji) zawsze wymaga przyspieszonej diagnostyki.

Najczęstszą niedokrwistością jest niedoborowa z niedoboru żelaza, która nie wymaga diagnostyki hematologicznej, ale zawsze jej rozpoznaniu powinna towarzyszyć dalsza diagnostyka celem poszukiwania przyczyny utarty żelaza – u mężczyzn, zaczynamy od badań endoskopowych, a u kobiet ginekologicznych.

Regularne wykonywanie morfologii, znajomość pacjenta i jego dolegliwości to najlepsza metoda, aby nie przeoczyć istotnych zmian i dobrze prowadzić chorego. W chorobach krwi bardzo ważna jest nie tylko ich świadomość i leczenie, ale przede wszystkim wczesna ścieżka diagnostyczna, a także precyzyjna diagnostyka molekularna i fenotypowa.

  • Czyli potrzebna jest współpraca lekarzy rodzinnych z hematologami?

– I ona się dobrze układa. Rok temu jako stowarzyszenie zaproponowaliśmy algorytm diagnostyczny, który miał być analizowany przez lekarzy POZ. Niestety, pandemia wyhamowała nasze działania i spowolniła diagnostykę hematologiczną. Musimy pamiętać, że w chorobach hematologicznych nie ma profilaktyki – naszą bronią jest wczesna i regularna diagnostyka.

  • Co to znaczy precyzyjna diagnostyka?

– To diagnostyka, która polega na tym, aby precyzyjnie określić rozpoznanie, zidentyfikować dokładnie chorobę i leczyć ją skutecznie. W hematoonkologii nastąpiły ogromne zmiany, postęp w leczeniu jest ogromny a leczenie coraz bardziej skuteczne i mniej inwazyjne. Odchodzi się od chemioterapii na rzecz terapii celowanych i terapii komórkowych.

Takim przykładem jest leczenie CAR‑T – to przygotowywana indywidualnie, jednorazowa terapia genowo‑komórkowa, która do walki z nowotworem wykorzystuje układ odpornościowy pacjenta. W Polsce stosuje ją tylko kilka ośrodków, ale liczę, że niedługo i ośrodki z Lublina będą mogły ją prowadzić. Terapia CAR‑T wiąże się z restrykcyjnymi procedurami przygotowania oraz podania terapii i do jej stosowania wymagana jest odpowiednia infrastruktura ośrodka i przeszkolenie kadry specjalistów – zapewnienie opieki neurologa i OIT. W Lublinie co najmniej dwa ośrodki będą przechodzić proces certyfikacji, który potwierdza pełną gotowość ośrodka do stosowania terapii – jeden dziecięcy i jeden dla dorosłych.