Kleszcz groźny nawet w grudniu

z dr hab. n. med. Joanną Krzowską‑Firych,
kierownik Kliniki Leczenia Chorób Zakaźnych IMW w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

  • Borelioza – choroba kojarzona z przypadłością leśników, rolników i myśliwych – ostatnio staje się powszechną chorobą. Według statystyk w Polsce na boreliozę choruje coraz więcej osób. Co się stało?

– Borelioza jest chorobą wektorową, przenoszoną przez kleszcze Ixodes. Do zakażenia dochodzi na skutek pokłucia przez kleszcza zakażonego krętkami Borrelia. W przypadku rolników i leśników z racji narażenia na ekspozycję w trakcie wykonywanej pracy borelioza jest chorobą zawodową. Jednak na boreliozę może zachorować każdy, podatność jest powszechna i nie ma przeciwko tej chorobie swoistej profilaktyki, czyli szczepionki. Jedną z przyczyn wzrostu zachorowań są zmiany klimatyczne, bo ocieplenie klimatu znacznie wydłuża czas żerowania kleszczy. Wysoka temperatura i duża wilgotność powietrza sprzyjają rozwojowi kleszczy, które są najbardziej aktywne w ciepłych miesiącach roku, dlatego przy dodatnich temperaturach odnotowujemy ukłucia przez kleszcze nawet w pierwszych tygodniach grudnia. Wzrasta także odsetek kleszczy zakażonych krętkami. Kolejną przyczyną zwiększonej ilości zachorowań są zmiany naszego stylu życia, coraz więcej czasu spędzamy na świeżym powietrzu, tam, gdzie występują kleszcze.

  • Na czym polega diagnostyka boreliozy? Czy jest trudna?

– Nie każde ukłucie przez kleszcza skutkuje zakażeniem. Szacuje się, że od 3 do 30% kleszczy (w zależności od regionu Polski) jest zakażonych krętkami Borrelia. Żeby doszło do zakażenia kleszcz musi tkwić w skórze przez co najmniej 24, a nawet 72 godziny. Warto dokładnie oglądać swoje ciało, ponieważ szybkie usunięcie nawet zakażonego kleszcza chroni przed zachorowaniem. Pokłucie przez zakażonego kleszcza nie jest równoznaczne z przeniesieniem zakażenia, o ile kleszcz został odpowiednio wcześnie zauważony i usunięty.

Zgodnie z aktualnie obowiązującymi rekomendacjami fakt pokłucia przez kleszcza nie jest wskazaniem do profilaktycznego stosowania antybiotyków. Wyjątkiem są sytuacje, kiedy dochodzi do pokłucia przez więcej niż jednego kleszcza na terenie, który nie jest stałym miejscem zamieszkania osoby eksponowanej. Wtedy można profilaktycznie jednorazowo podać doustnie 200 mg doksycykliny.

Niestety zdarza się, że pacjenci po ukłuciu kleszcza leczeni są antybiotykami tak jakby byli już chorzy. To błąd i takie praktyki nie mają żadnego uzasadnienia.

  • Na czym opiera się rozpoznanie?

– Oparte jest na wywiadzie, obrazie klinicznym i wynikach badań serologicznych. W stadium rumienia wędrującego, który jest patognomonicznym objawem wczesnej boreliozy kryterium rozpoznania jest wyłącznie obraz kliniczny. Nie każdy odczyn, który powstaje po usunięcia kleszcza, jest rumieniem boreliozowym. Zmiana ta musi mieć średnicę co najmniej 5 cm. Na tym etapie diagnostyki nie wykonujemy badań serologicznych. Okres wylęgania boreliozy wynosi 3‑30 dni, natomiast przeciwciała wytwarzane są dopiero po 6‑8 tygodniach od zakażenia. Kierowanie chorego na badania na tym etapie choroby, czy też bezpośrednio po ekspozycji na kleszcza, jest powodem uzyskiwania wyników fałszywie ujemnych, co prowadzi do wykluczenia boreliozy z ryzykiem rozsiewu krętków drogą krwi do innych narządów.

W przypadku klinicznego podejrzenia boreliozy, u pacjentów z objawami zajęcia skóry, stawów, układu nerwowego, czy serca wykonujemy badania serologiczne polegające na wykryciu swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną. Aktualnie obowiązuje dwuetapowy protokół diagnostyczny, tzn. każdy wynik dodatni należy zweryfikować testem Western blot. Nie zalecamy ustalania rozpoznania wyłącznie o wynik testu potwierdzenia bez oznaczania miana przeciwciał.

Interpretacja uzyskanych wyników nie jest prosta. Nie każdy wynik dodatni oznacza zakażenie. Na tym etapie diagnostyki obserwujemy niestety wiele błędów. Dotyczy to zwłaszcza interpretacji dodatnich wyników przeciwciał w klasie IgM. Te przeciwciała należy uznać za diagnostyczne jedynie w pierwszych tygodniach choroby. U pacjentów z boreliozą ta klasa przeciwciał zanika i pojawiają się przeciwciała klasy IgG. Jeżeli nie dochodzi do serokonwersji, a przeciwciała klasy IgM utrzymują się bardzo długo, taki wynik traktujemy jako niediagnostyczny, fałszywie dodatni, co stanowi podstawę do wykluczenia boreliozy. Przetrwałe utrzymywanie się p/ciał IgM nie jest wskazaniem do leczenia i u tych chorych nie wolno stosować antybiotyków. W praktyce jednak wielu pacjentów ma rozpoznawaną boreliozę przy braku przeciwciał klasy IgG. Oczywiście leczenie różnymi antybiotykami, powtarzanie terapii nie przynosi żadnego efektu, żadnej poprawy, bo tak naprawdę są to osoby cierpiące na inne niż borelioza choroby i wymagające dalszej diagnostyki.

Badania serologiczne służą do rozpoznania, potwierdzenia boreliozy, natomiast do oceny efektów leczenia ich przydatność jest ograniczona. Wynika to z faktu, że nawet u chorych po skutecznej antybiotykoterapii nie dochodzi do zaniku przeciwciał, które mogą być wykrywane jeszcze wiele lat po terapii. To z kolei wzbudza niepokój pacjentów i może być przyczyną przedłużanej długotrwałej antybiotykoterapii. Kryterium wyleczenia jest ustąpienie objawów chorobowych. Powtarzając antybiotykoterapię nie doprowadzimy do zaniku przeciwciał, a możemy narazić pacjenta na groźne efekty uboczne stosowanego leczenia. Pamiętam chorego, u którego po wielomiesięcznej antybiotykoterapii doszło do aplazji szpiku.

Z uwagi na tropizm narządowy krętków, boreliozę należy podejrzewać u pacjenta po ekspozycji na kleszcza z objawami ze strony skóry, stawów, układu nerwowego czy serca. W przebiegu boreliozy nie dochodzi do zajęcia płuc, nerek, tarczycy, wątroby, trzustki czy jelit. Borelioza nie jest przyczyną chorób hematologicznych, czy nowotworów. Objawy dotyczą jedynie wymienionych wcześniej narządów i układów. Oczywiście borelioza nie wyklucza innych chorób, co oznacza, że pacjent z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą może zachorować na boreliozę i wówczas trzeba różnicować, które objawy są skutkiem boreliozy, a które innych przewlekłych chorób. Niejednokrotnie pacjenci z rozpoznaną boreliozą każde pogorszenie stanu zdrowia, każdy objaw chorobowy wiążą z boreliozą i uważają, że jedynie kolejna antybiotykoterapia może przynieść im poprawę. Konsekwencje przypisywania wszelkich dolegliwości boreliozie mogą mieć poważne skutki. Pamiętam pacjentów, którzy przyjmowali antybiotyki, a powodem ich dolegliwości były inne schorzenia jeszcze nierozpoznane, w tym nowotwory krwi, stwardnienie rozsiane, nadciśnienie tętnicze, choroby reumatologiczne i wiele innych. Należy zachować czujność diagnostyczną u chorych z boreliozą i w uzasadnionych przypadkach poszerzyć diagnostykę. Ci pacjenci niejednokrotnie wymagają diagnostyki w warunkach szpitalnych.

  • Jak leczyć boreliozę i jak długo?

– Leczymy zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. W wytycznych szczegółowo omówione są nie tylko zasady diagnostyki, ale również zasady antybiotykoterapii z uwzględnieniem czasu leczenia, który maksymalnie powinien trwać 28 dni.

Nie każdy chory z boreliozą wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. Hospitalizacja jest wskazana u pacjentów wymagających antybiotykoterapii dożylnej oraz u chorych z neuroboreliozą. W przypadku podejrzenia boreliozy układu nerwowego wskazane jest wykonanie badań serologicznych z płynu mózgowo‑rdzeniowego. Zalecamy również hospitalizację pacjentom, którzy z uwagi na objawy wymagają dodatkowej diagnostyki i konsultacji specjalistycznych. W tych przypadkach pobyt w szpitalu znacznie skraca diagnostykę, ogranicza liczbę wizyt w poradni, gdzie czas oczekiwania na ocenę specjalistów jest długi.

W nowo utworzonej Klinice Leczenia Chorób Zakaźnych IMW w Lublinie oferujemy kompleksową opiekę naszym pacjentom. Co prawda klinika nie jest dedykowana wyłącznie dla chorych z boreliozą. Aktualnie z uwagi na czwartą falę pandemii jesteśmy oddziałem dla chorych z COVID‑19, jednak w pierwszych tygodniach pracy kliniki hospitalizowaliśmy pacjentów z różnymi chorobami infekcyjnymi. Mam nadzieję, że wkrótce powrócimy do normalnej działalności.