Elektroniczna dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem potwierdzenia pochodzenia oraz integralności danych dostępnych w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Do elektronicznej dokumentacji medycznej zalicza się:

  1. Recepty (elektroniczna forma recept obowiązuje od 8 stycznia 2020 r. poza wyjątkami określonymi w przepisie art. 95b ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (DzU 2019 r., poz. 499 t.j.)
  2. Dokumentację, której rodzaje określa rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (DzU 2018 r., poz. 941) oraz rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (DzU 2019 r., poz. 2029 t. j.):

– informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (DzU z 2017 r., poz. 1318 i 1524) (elektroniczna forma obowiązuje od 2 czerwca 2018 r.),

– informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2017 r., poz. 1938 z późn. zm.) (elektroniczna forma obowiązuje od 2 czerwca 2019 r.),

– karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (elektroniczna forma obwiązuje od 2 czerwca 2018 r.),

– wyniki badań laboratoryjnych z opisem (elektroniczna forma będzie obowiązywać od 25 kwietnia 2021 r.),

– opis badań diagnostycznych innych niż wskazane wyżej (elektroniczna forma będzie obowiązywać od 25 kwietnia 2020 r.).

  1. Skierowania określone w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (SIM) (DzU 2019 r., poz. 71) na:

I. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych*

II. Badania:

a) echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,

b) endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,

c) medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,

d) rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,

e) tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne*.

III. Leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych*.

Opracowała:
Alicja Lemieszek
radca prawny


* elektroniczna forma obowiązuje od 18 kwietnia 2019 r.