Dwa w jednym, czyli radioterapia w czasie operacji

z prof. Wojciechem Polkowskim,
kierownikiem Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego SPSK 1 w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska

– Tym razem przeprowadziliśmy pierwszą w naszej klinice operację raka trzustki z wykorzystaniem radioterapii śródoperacyjnej (ang. Intraoperative Electron Radiation Therapy; IOERT). Do tej operacji został zakwalifikowany 71‑letni pacjent chory na miejscowo i regionalnie zaawansowanego raka trzustki. Od początku leczenia, które zaczęło się już jesienią ub. r., otrzymał 5 kursów chemioterapii, a następnie radiochemioterapię. Kiedy kolejne badania obrazowe oraz laboratoryjne wykazały zmniejszenie się guza, podjęliśmy decyzję o chirurgicznym wycięciu trzustki z guzem oraz dodatkowym zastosowaniu IOERT dla podwyższenia dawki (tzw. boost) napromieniania.

Operacja została przeprowadzona 8 czerwca br. Pragnę podkreślić, że operacja i poprzedzający ją wielomiesięczny okres przygotowawczy to zasługa zespołu interdyscyplinarnego: dr n. med. Aleksandry Kozłowskiej, kierownik Zakładu Radioterapii SPSK1, dr Joanny Czechowskiej, onkolog klinicznej, odpowiedzialnej za chemioterapię oraz eksperta z zakresu radioterapii śródoperacyjnej prof. Falka Roedera z uniwersytetu w Salzburgu, współtwórcy zaleceń Europejskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (ESTRO) dotyczących stosowania radioterapii śródoperacyjnej.

  • Dlaczego przygotowanie musiało trwać tyle miesięcy?

– Kiedy chory zgłosił się do nas, rozpoznanie było jednoznaczne – rak trzustki pierwotnie nieresekcyjny. Chcę podkreślić, że rak trzustki to ogromne wyzwanie terapeutyczne. Przyczyna jest zwykle jedna: ponad 30 proc. chorych na ten nowotwór zgłasza się do lekarza, kiedy zmiany są bardzo poważne, a choroba osiąga stadium nieresekcyjne lub granicznie resekcyjne. Połowa chorych ma przerzuty odległe, najczęściej do wątroby. Dlaczego tak późno? Bo to podstępna choroba, która w zasadzie nie daje wcześniej na tyle wyraźnych objawów, aby chory zgłosił się na badania. Diabetolodzy powinni zwrócić uwagę na swoich nowo zgłaszających się z cukrzycą chorych i sprawdzać, czy nie występują u nich nawet bardzo delikatne zmiany ogniskowe na trzustce – to może być kluczowe rozpoznanie, aby nie dopuścić do rozwoju raka.

Kiedy więc nasz pacjent został pół roku temu u nas zdiagnozowany, zaczęliśmy od chemioterapii, później radioterapii i dopiero, kiedy doszło do normalizacji markerów, a guz się zmniejszył, wykonaliśmy operację chirurgiczną. Bez zastosowania wielodyscyplinarnego schematu leczenia oraz innowacyjnej metody ten chory byłby leczony jedynie paliatywnie.

  • Prof. Falk Roeder mówił, że technikę radioterapii śródoperacyjnej w Salzburgu stosuje się od wielu lat. Na czym polega jej skuteczność?

– Doświadczenie lekarzy amerykańskich i europejskich, poparte wiarygodnym piśmiennictwem, wskazuje, że podanie odpowiedniej dawki promieniowania, którą podaje się bezpośrednio w miejsce po usuniętym guzie tylko przez 3 minuty – to jednorazowa dawka promieniowania, która u chorych na raka piersi istotnie zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej. Co istotne, przy tej metodzie unikamy tzw. błędu geograficznego, a napromienianie trafia idealnie w miejsce, gdzie znajdował się guz nowotworowy. Natomiast w leczeniu raka trzustki, aby spowodować regresję guza radioterapia stosowana jest w postaci wielokrotnych dawek z pól zewnętrznych. To wiąże się z ryzykiem powikłań ze strony narządów krytycznych, np. jelita cienkiego. Radioterapia śródoperacyjna pozwala tego uniknąć, bo chirurg może odsunąć na czas napromieniania te narządy poza jego obszar i zwiększyć dawkę promieniowania dokładnie w miejsce, gdzie był guz. Nie byłoby to możliwe przy konwencjonalnym leczeniu.

  • Czy w takim razie radioterapia śródoperacyjna to przyszłość? Znajdzie zastosowanie w kolejnych rodzajach nowotworów?

– Zacznę od przypomnienia, że pierwsze zabiegi z wykorzystaniem radioterapii śródoperacyjnej w leczeniu raka piersi wykonywaliśmy w klinice już w 2005 roku i prowadziliśmy je przez 9 lat, lecząc ponad 200 chorych tą metodą. Obecnie wznawiamy je, ale w nowej odsłonie. Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie jest wyposażona w sprzęt do radioterapii śródoperacyjnej najnowszej generacji. To mobilny akcelerator Mobetron – mają go tylko 3 poza nami ośrodki w Polsce. To obok Lublina, Poznań, Kraków i Bydgoszcz.

Dzięki temu urządzeniu możemy leczyć chore na wczesnego raka piersi, u których możliwe jest leczenie oszczędzające pierś i węzły chłonne pachy.

Docelowo chcemy rozszerzyć zastosowanie tej techniki również u chorych na nowotwory układu pokarmowego, tj. raka trzustki, raka jelita grubego oraz raka żołądka. Aparat Mobetron, którym dysponuje klinika, jest wręcz dedykowany do zastosowań w chirurgii nowotworów jamy brzusznej. Ta metoda umożliwia zwiększenie miejscowej wyleczalności przy zachowaniu dobrej jakości życia chorych, co jest nadrzędnym przesłaniem współczesnej medycyny.

  • Jakie są rokowania w przypadku chorych leczonych tą skojarzoną metodą?

– Terapia skojarzona, w której skład wchodzi chemioterapia, radioterapia i radykalne leczenie chirurgiczne znacznie poprawia wyniki leczenia, które dotychczas pozostawały niezadowalające. Radioterapia śródoperacyjna, jako element leczenia skojarzonego, niesie potencjał poprawy przeżycia chorych. Chory opuścił klinikę w tydzień po operacji, bez żadnych powikłań. O tym, jak będzie się czuł po operacji trzustki, zdecydują najbliższe tygodnie. Mamy nadzieję, że ostateczny wynik badania histopatologicznego preparatu operacyjnego pokaże dalszą regresję guza, wolne marginesy resekcji i brak przerzutów. Wtedy zaprosimy go, aby zgłaszał się do nas na kontrolę raz na kwartał.

  • Życie bez trzustki to duże obciążenie?

– Wieloogniskowy rak trzustki zmuszałby nas do całkowitego wycięcia trzustki. Najczęściej nie musimy uciekać się do usuwania całego narządu, co wiąże się z pewną cukrzycą pooperacyjną. Poza badaniami kontrolnymi (badania obrazowe i marker CA19‑9) chorzy muszą otrzymywać suplementację enzymów trzustkowych. Nierzadko korzystają ze wsparcia naszych psychologów.

  • Na kolejne zabiegi zapewne czekają kolejni chorzy – kto to będzie?

– Chore na wczesnego raka piersi oraz chorzy na raka trzustki, a także niektórzy chorzy na raka odbytnicy. Planujemy uruchomienie badania klinicznego u chorych na zaawansowanego raka żołądka. To duże wyzwanie dla naszego zespołu wielodyscyplinarnego.