z dr n. med. Małgorzatą Kowal,
specjalistą okulistyki z Poradni Okulistycznej 1. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie,
rozmawia Anna Augustowska
- W 1. Szpitalu Wojskowym w połowie listopada odbyła się akcja bezpłatnych badań okulistycznych u osób z cukrzycą – przyciągnęła pacjentów?
– Akcję zorganizowaliśmy z okazji listopadowego Światowego Dnia Cukrzycy. Przebadaliśmy ponad 100 osób. U wszystkich wykonano kompleksowe badanie okulistyczne pod kątem powikłań ocznych w przebiegu cukrzycy. Specjaliści w razie potrzeby planowali dalsze postępowanie. Jednocześnie prowadziliśmy kampanię edukacyjno-promocyjną z zakresu profilaktyki narządu wzroku i powikłań ocznych. Badania prowadzone były w ramach Poradni Okulistycznej i cieszyły się bardzo dużym zainteresowaniem. Niestety, aż 60 proc. zbadanych osób nie wykonuje badań kontrolnych – rekordziści nie badali wzroku od 15‑20 lat! Głównie z powodu braku objawów. To najczęstsze usprawiedliwienie…
Tymczasem 10 proc. przebadanych w naszej poradni wymaga pilnego leczenia: iniekcjami doszklistkowymi, leczeniem laserowym, chirurgicznym usunięciem zaćmy. Jedna osoba wymaga pilnej witrektomii. U części osób wykazaliśmy inne schorzenia okulistyczne, które wymagają leczenia i często dalszej diagnostyki. U znacznej części wykazano cechy angiopatii nadciśnieniowej, zmiany w naczyniach siatkówki o podłożu zaburzeń gospodarki lipidowej, co może stanowić istotną informację dla lekarzy prowadzących.
- Cukrzyca od strony okulisty, jak to jest?
– Na cukrzycę choruje w Polsce blisko 3 mln osób – liczba ta stale i szybko rośnie. Jest to choroba cywilizacyjna, epidemia obecnych czasów. Pomimo postępu diagnostyki i nowoczesnych metod leczenia jest główną przyczyną ślepoty na świecie w krajach rozwiniętych. Dotyczy to przede wszystkim osób w wieku produkcyjnym (ok. 20‑65 r.ż.). Odpowiadają za to przede wszystkim dwa powikłania: retinopatia cukrzycowa i cukrzycowy obrzęk plamki (DME); które związane są przede wszystkim ze zmianami powstającymi w najdrobniejszych naczyniach siatkówki. Powikłania w cukrzycy mogą dotyczyć niemal wszystkich elementów narządu wzroku – poprzez powieki, powierzchnię oka, rogówkę, soczewkę, ciało szkliste i siatkówkę. Główne czynniki ryzyka to: długoletnia cukrzyca, nieunormowana glikemia, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, ciąża, palenie tytoniu, uszkodzenie nerek. Niejednokrotnie lekarz okulista jako pierwszy zauważa pierwsze objawy sugerujące konieczność diagnostyki w kierunku cukrzycy. Pojawienie się takich powikłań jak retinoptia cukrzycowa czy DME może świadczyć o uszkodzeniu innych narządów, układów w organizmie, co powinno być znakiem ostrzegawczym dla lekarza prowadzącego pacjenta z cukrzycą.
- Jak wygląda profilaktyka powikłań ocznych w przebiegu cukrzycy od strony zaleceń przez lekarza okulistę? Czy pacjenci ich przestrzegają?
– Przede wszystkim każda osoba z cukrzycą powinna zgłosić się w krótkim czasie od rozpoznania i kolejno przejść badania okulistyczne pod kątem powikłań minimum raz w roku, jeżeli lekarz okulista nie zalecił częściej. Szacuje się, że blisko 70 proc. osób nie przestrzega tego zalecenia a nawet jedna na trzy osoby z cukrzycą może mieć już zaburzenia narządu wzroku i co najgorsze nie jest tego świadoma. Na początku powikłania oczne nie dają żadnych objawów i mogą być wykryte jedynie w badaniu okulistycznym, w tym koniecznie badaniu dna oka po rozszerzeniu źrenicy. Pierwsze symptomy DME niejednokrotnie można dostrzec dopiero w specjalistycznym badaniu SOCT, którego cechy możemy przeoczyć w standardowym badaniu w lampie szczelinowej. Dzięki temu badaniu możemy ocenić wszystkie warstwy siatkówki. Zareagowanie na pierwsze objawy powikłań ocznych to najlepszy czas na zintensyfikowane leczenie z możliwością uzyskania największego sukcesu i ocalenia wzroku.
- Czy są jakieś inne zaburzenia narządu wzroku, o których należy pamiętać prowadząc pacjentów z cukrzycą?
– Cukrzyca może atakować wszystkie struktury oka, może powodować różnorodne i często niecharakterystyczne objawy. Nie sposób ich wszystkich wymienić. Poczynając od nawrotowych jęczmieni czy gradówek powiek, w przypadku których zawsze powinniśmy pamiętać o diagnostyce w kierunku cukrzycy, przy braku takiego rozpoznania. Może powodować zaburzenia filmu łzowego, punktowe erozje nabłonka rogówki, niejednokrotnie nieodczuwalne przez chorych z cukrzycą z powodu obniżonego czucia rogówkowego. Pacjenci z cukrzycą niejednokrotnie borykają się z zaburzeniami z zakresu neurookulistyki, tj. zaburzenia nerwów: wzrokowego, okoruchowego, twarzowego i reakcji źrenic.
Na zmiany poziomu glukozy reaguje układ optyczny oka – w postaci zaburzeń i niestabilności widzenia, wahań refrakcji oka, a dokładniej soczewki oka. Wysoki poziom glukozy może wywołać przesunięcie refrakcji w kierunku minusów. Wobec czego w trakcie ustawiania glikemii nie zaleca się doboru okularów. Niepokojące są także objawy nieostrego widzenia w ciemności, czy dłuższe przystosowywanie się oka do widzenia w jasnym pomieszczeniu, które mogą być wczesnym objawem retinopatii. Inne powikłania to chociażby: wcześniejsza zaćma, krwotoki (przedsiatkówkowe i/lub do ciała szklistego), odwarstwienia i rozwarstwienia w obrębie siatkówki, makulopatia.
Pamiętajmy, że cukrzyca często wykrywana jest przy tzw. okazji, a okulista może być istotnym ogniwem w prowadzeniu osób w stanie przedcukrzycowym, gdyż niejednokrotnie może stwierdzić zmiany sugerujące konieczność włączenia leczenia.
- Czy medycyna może pomóc – jakie są drogi ratunku wzroku?
– Powinniśmy leczyć oraz zapobiegać powikłaniom ocznym w przebiegu cukrzycy. Na pierwszym miejscu nie zapominajmy o motywacji pacjenta do systematycznych wizyt u okulisty. Niezastąpioną i bardzo istotną rolę odgrywają lekarze prowadzący pacjenta z cukrzycą – przede wszystkim lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i diabetolodzy.
W kwestii leczenia wszystko zależy od stopnia zaawansowania choroby – powikłań w przebiegu cukrzycy. Postępowanie w łagodnej postaci retinopatii cukrzycowej (postaci nieproliferacyjnej) najczęściej kończy się na unormowaniu glikemii oraz wyeliminowaniu do minimum dodatkowych czynników sprzyjających powikłaniom ocznym. Przy bardziej nasilonej retinopatii cukrzycowej (postaci proliferacyjnej) i/lub DME zaleca się bardziej drastyczne środki, jak: laseroterapia siatkówki, iniekcje doszklistkowe czy chirurgia witreoretinalna. Osoby z cukrzycą niejednokrotnie wymagają wcześniejszej chirurgii zaćmy, związane jest to z szybszym mętnieniem soczewki. Z decyzją o operacji zaćmy u osób z cukrzycą nie można długo zwlekać, gdyż zmętnienie soczewki może utrudnić monitorowanie dna oka (mniejsza przezierność) oraz wraz z postępem zmętnienia rośnie u nich możliwość powikłań śródoperacyjnych.