Ablacją migotanie powstrzymać

25 lat lubelskiej elektrofizjologii

z dr. hab. n. med. Andrzejem Głowniakiem,
kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie oraz prezesem‑elektem Lubelskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,
rozmawia Anna Augustowska

  • Mija ćwierć wieku od pierwszych zabiegów ablacji zaburzeń rytmu serca w lubelskiej klinice. Chyba wiele się od tego czasu zmieniło?

– Pierwszy zabieg ablacji łącza przedsionkowo‑komorowego prądem stałym wykonany był przez prof. Andrzeja Kutarskiego, dra Dariusza Koziarę oraz dra Jacka Baszaka w 1995 roku. Zabieg miał na celu uzyskanie równej pracy serca u pacjenta z implantowanym stymulatorem oraz objawowym migotaniem przedsionków z szybką, niekontrolowaną akcją komór. Uczestniczyłem przy tym zabiegu, wtedy jako młody lekarz po świeżo ukończonym stażu podyplomowym i, jak dzisiaj sądzę, to zdecydowało o moich dalszych wyborach zawodowych.

Pracownia Elektrofizjologii powstała w Klinice Kardiologii dopiero pięć lat później. I ja, zanim rozpocząłem samodzielne wykonywanie zabiegów, przeszedłem wiele szkoleń, w tym ponadroczny staż w Instytucie Kardiologii pod kierunkiem nieżyjącego już prof. Franciszka Walczaka, nestora polskiej elektrofizjologii, którego uważam za swojego nauczyciela. Bardzo dużo dał mi również staż w belgijskim ośrodku w Aalst pod bezpośrednią opieką prof. Pedro Brugady, na który udało mi się zakwalifikować w 1998 roku. Tam zetknąłem się po raz pierwszy z zabiegami ablacji migotania przedsionków, polegającymi na elektrycznej izolacji ujść żył płucnych. Po powrocie, dzięki decyzji ówczesnej kierowniczki kliniki, prof. Teresy Widomskiej‑Czekajskiej, wspólnie z dr. Dariuszem Koziarą brałem udział w utworzeniu pierwszej lubelskiej Pracowni Elektrofizjologii, której kierownictwo objąłem w 2006 roku. W międzyczasie odbyłem szereg specjalistycznych szkoleń z zakresu nowoczesnych technik ablacyjnych: Hirslanden Klinik w Zurychu pod kierunkiem dr. Christopha Scharfa, Elisabethinen Hospital w Linzu pod kierunkiem prof. Helmuta Pürerfellnera, Klinik für Interventionelle Elektrophysiologie w Bad Neustadt pod kierunkiem prof. Thomasa Deneke, San Rafaele Hospital w Mediolanie pod kierunkiem prof. Paolo DellaBella, Heart Rhythm Management Center Vrije Univeristeit Brussel pod kierunkiem prof. Gian Battisty Chierchia.

Dzięki tym doświadczeniom rozpoczęliśmy w lubelskim ośrodku wykonywanie złożonych ablacji, w tym substratu komorowych zaburzeń rytmu serca oraz ablacji migotania przedsionków, zarówno z wykorzystaniem trójwymiarowego systemu elektrofizjologicznego i dedykowanych technik jak phased‑RF czy krioablacja balonowa.

  • A sprzęt niezbędny do zabiegów – jak lubelska pracownia wygląda na tle innych europejskich ośrodków?

– Naprawdę nie mamy się czego wstydzić. Wyposażenie naszej pracowni nie odbiega od poziomu światowego. Oprócz podstawowego systemu elektrofizjologicznego posiadamy dwa niezależne systemy do trójwymiarowego mapowania serca (oba ze zintegrowaną wizualizacją siły nacisku cewnika ablacyjnego na tkankę oraz umożliwiające jednocześnie precyzyjne mapowanie o dużej rozdzielczości), trzy generatory RF służące bezpośrednio do ablacji, zestaw do ablacji typu phased‑RF oraz konsolę do zabiegów krioablacji. Większość aparatury została zakupiona dzięki środkom uzyskanym w kolejnych edycjach programu POLKARD. Wymagało to dużo pracy i było możliwe dzięki aktywnemu wsparciu kierownika kliniki, prof. Andrzeja Wysokińskiego.

Pierwszy w lubelskim ośrodku zabieg ablacji burzy elektrycznej z wykorzystaniem trójwymiarowego mapowania wysokiej rozdzielczości elektrodą Pentaray (A. Głowniak/A. Tarkowski)

Warto przypomnieć, że wprawdzie dobry sprzęt jest niezbędny, jednak każda pracownia to przede wszystkim ludzie tworzący zespół.

Do naszego zespołu dołączali kolejno: dr Marcin Dziduszko, z którym we dwóch wykonywaliśmy praktycznie wszystkie zabiegi po wyjeździe dra Dariusza Koziary; dr Adam Tarkowski, który po szkoleniach m.in. w jednym z najlepszych europejskich ośrodków w Hamburgu pod kierunkiem prof. Karla‑Heinza Kucka stał się kolejnym samodzielnym operatorem, dr Anna Wysocka, która została jedną z pierwszych w Polsce kobiet wykonujących zabiegi ablacji oraz dr Maciej Wójcik, który dołączył do zespołu po szkoleniu w ośrodku w Bad Nauheim w ramach EHRA Basic Programme Fellowship pod kierunkiem prof. Thomasa Neumanna. Nie sposób nie wymienić naszych koleżanek i kolegów pielęgniarek, instrumentariuszek i techniczek: mgr Urszuli Góźdź, Mirosławy Cezar, Wioletty Bartnik, Małgorzaty Pachucy, Iwony Hus oraz Sławomira Zająca – bez nich pracownia by po prostu nie działała. W pracowni szkoli się kilkoro młodszych lekarek i lekarzy: dr Paweł Binko, dr Robert Błaszkiewicz, dr Radosław Gęca, dr Mariusz Kozak, dr Katarzyna Wojewoda, dr Katarzyna Wysokińska oraz dr Jacek Zawiślak.

Myślę, że tak naprawdę jest to najlepsza inwestycja w przyszłość.

  • Z jakiego osiągnięcia jest Pan najbardziej dumny?

– Zdecydowanie z zapewnienia dostępności do wysokospecjalistycznych procedur inwazyjnego leczenia zaburzeń rytmu serca pacjentom z naszego makroregionu. A także – z czego jestem bardzo dumny – z największego jak dotychczas na świecie, koordynowanego przez naszą pracownię, wieloośrodkowego rejestru oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo ponownych zabiegów z wykorzystaniem krioablacji u pacjentów z nawrotami migotania przedsionków. Wyniki tego rejestru (potwierdzające skuteczność takich zabiegów przy bardzo niskiej częstości powikłań) zostały przez nas opublikowane w ubiegłym roku w Journal of Cardiovascular Electrophysiology. Nie zmieniło się to pomimo niedawnej publikacji wyników identycznych zabiegów, dotyczących pacjentów biorących udział w badaniu FIRE and ICE – i nasz opublikowany rejestr nadal obejmuje największą na świecie populację pacjentów poddaną tego typu zabiegom.

Cieszą też osiągnięcia dydaktyczne: stałe prowadzenie staży kierunkowych a także włączenie pracowni do sieci ośrodków szkolących adeptów elektrofizjologii w ramach Szkoły Elektrofizjologii Sekcji Rytmu Serca PTK, w której od 5 lat jestem wykładowcą. Nobilitacją dla naszego ośrodka jest fakt, że na ponad 50 działających obecnie w Polsce pracowni, szkolenia takie prowadzone są jedynie w sześciu z nich.

  • Posiada Pan też jako jedyny lekarz w Lublinie europejski certyfikat z zakresu inwazyjnego leczenia arytmii. Co to oznacza?

– To oznacza tylko tyle, że wykonałem wymaganą europejskimi przepisami liczbę różnorodnych zabiegów ablacji oraz zdałem egzamin przed komisją Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dzięki czemu uzyskałem „European Certification in Interventional Cardiac Electrophysiology”. Jest to potwierdzenie kwalifikacji, uprawniające do samodzielnego wykonywania pełnego zakresu zabiegów ablacji zaburzeń rytmu serca, a także prowadzenia praktycznych szkoleń w zabiegach ablacji w ośrodkach w Polsce i za granicą. Podobne certyfikaty przyznaje Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, różnica polega na braku egzaminu – wystarczy odpowiednia ilość wykonanych zabiegów.

  • Pracownia elektrofizjologii to nie tylko ablacje?

– To prawda, od 2017 roku wykonujemy zabiegi implantacji najmniejszego na świecie, bezelektrodowego stymulatora serca, wszczepianego bezpośrednio do prawej komory serca. Warto zaznaczyć, że zarówno ośrodek, jak i lekarze uprawnieni do tego zabiegu muszą spełnić ściśle określone kryteria, co wiąże się ze żmudnymi przygotowaniami i serią szkoleń. W moim przypadku to szkolenie w USA, gdzie w Minneapolis znajduje się jeden z niewielu na świecie ośrodków umożliwiających przećwiczenie różnych scenariuszy skomplikowanych zabiegów na specjalnie dedykowanych modelach i daje wyjątkowe doświadczenia niemożliwe do zdobycia w inny sposób. Później te umiejętności są podtrzymywane i weryfikowane poprzez okresowe wykonywanie zabiegów na symulatorach (dostępnych już w Polsce). Co istotne, szkolenie takie jest obowiązkowe w przypadku przerwy w zabiegach przekraczającej trzy miesiące w celu odzyskania uprawnień. W pracowni wykonujemy również zabiegi implantacji miniaturowych rejestratorów arytmii, w sposób ciągły monitorujących pracę serca przez okres 3 lat, co pozwala na postawienie właściwego rozpoznania u pacjentów z rzadkimi nawrotami arytmii lub z omdleniami o nieustalonej etiologii.

  • Mam wrażenie, że Państwa sukcesy to także zasługa stałych szkoleń?

– Tak, jest to niezbędne z uwagi na szybki rozwój technologii zabiegowej, podobnie jak w pozostałych gałęziach medycyny. Obecnie dwie osoby z naszego zespołu powróciły ze staży obserwacyjnych (observership) w USA. W Centrum Medycznym św. Dawida w Austin przebywał dr hab. Maciej Wójcik, gdzie obserwował z bliska technologię zabiegów ablacji prądem radiowym o wysokiej mocy, wykonywanych tam przez zespół dr Andrea Natale. Pierwsze duże publikacje, dotyczące tej techniki, ukazały się co prawda w 2006 roku, ale obecnie, dzięki udoskonaleniu dedykowanych elektrod irygowanych, technika ta przeżywa renesans i może mieć korzystny wpływ na zwiększenie skuteczności zabiegów ablacji. Z kolei dr Katarzyna Wojewoda powróciła ze stażu w Mount Sinai Hospital w Nowym Jorku, gdzie pracuje zespół pod kierunkiem prof. Vivka Reddy’ego, najbardziej na świecie zaawansowany w badaniach nad bezkontaktową ablacją przy pomocy pola elektrycznego, wykorzystującego zjawisko nieodwracalnej elektroporacji – dwie pierwsze prace przedstawiające wysoką skuteczność i bezpieczeństwo tych zabiegów zostały opublikowane przez prof. Reddy’ego w ubiegłym roku. Mam nadzieję, że dzięki tym kontaktom nasza pracownia będzie jedną z pierwszych w Europie, wykonujących zabiegi tą techniką.

  • A plany na przyszłość?

– Bardzo konkretne, co wynika z faktu, że nasza klinika, wspólnie z Kliniką Kardiochirurgii została jednym z laureatów konkursu na finansowanie utworzenia Wschodniego Centrum Leczenia Chorób Serca w ramach programu JOWISZ, w aplikowaniu do którego, wspólnie z prof. Andrzejem Wysokińskim, braliśmy czynny udział. Pracownię przeniesiemy do nowych pomieszczeń oraz odnowimy posiadany sprzęt – najpoważniejszym zakupem, finansowanym z programu, będzie stacjonarny cyfrowy angiograf, niezbędny przy zabiegach, wymagających dużej rozdzielczości skopii. Jeżeli wszystko przebiegnie bez większych opóźnień, pierwsze zabiegi w nowej pracowni mamy nadzieję wykonać już w przyszłym roku.