MEDICUS 12/2014

Ratujemy stopy chorych przed amputacją

z dr. n. med. Piotrem Dziemidokiem, ordynatorem Oddziału Diabetologicznego Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie, rozmawia Jerzy Jakubowicz

• Jakie są wczesne objawy przy powstawaniu stopy cukrzycowej

– Nie ma jednolitej gamy objawów. Obok postaci niedokrwiennej, w większości przypadków jest to postać neuropatyczna, w której pojawiają się parestezje, drętwienia i pieczenia stóp, lub brak odczuwania bólu, co powoduje, że pacjent nie reaguje np. na kaleczący go gwóźdź w bucie. Tym chorym powinny zajmować się wyspecjalizowane ośrodki. Badania patologii nacisku ( niestety, nie jest finansowane przez NFZ) pozwala wcześniej ustalić, w którym miejscu pojawi się owrzodzenie. Możemy wtedy skierować tego pacjenta na wykonanie wkładek odciążających.

• Czy są ośrodki, które zajmują się kompleksowo rozpoznaniem i leczeniem stopy cukrzycowej?

– W Polsce takich ośrodków jest siedem. Są to ośrodki w Krakowie (dr Teresa Koblik), w Warszawie (dr Grzegorz Rosiński), w Gdańsku (dr Anna Korzon-Burakowska). Także we Wrocławiu, w Poznaniu, w Łodzi, no i my, w Lublinie. Wszystkie wymienione ośrodki pracują i to nie od dziś. Jednak jest ich bardzo mało. Ten niedobór jest związany z brakiem wystarczającego finansowania przez NFZ. Refundowane środki finansowe nie pokrywają nawet 50 proc. wydatków, a przecież jest to praca wykonywana po to, aby uchronić pacjenta przed amputacją stopy. Innym problemem jest to, że nie są wystarczająco finansowane procedury profilaktyczne, czyli nie jesteśmy w stanie zabezpieczyć pacjenta przed wystąpieniem stopy cukrzycowej. Na badanie pacjenta mamy 15 min, a czas potrzebny dla nas wynosi 30–40 min.

• Od jak dawna oddział i Przychodnia Diabetologiczna Instytutu Medycyny zajmują się problemem stopy cukrzycowej?

– W 1995 r. powierzono mi zorganizowanie Poradni Diabetologicznej, a w 2004 r. zostałem powołany na stanowisko ordynatora nowo tworzonego Oddziału Diabetologicznego. W 2006 r. w ramach kierowanego przeze mnie oddziału, utworzono jedyną w makroregionie lubelskim Poradnię Stopy Cukrzycowej, która zajmuje się w sposób praktyczny leczeniem tych pacjentów. Czasami jeden pacjent wymaga i kilkunastu wizyt. W leczeniu współpracujemy z kolegami naczyniowcami – z doc. Andrzejem Wolskim z PSK 4 i prof. Jackiem Wrońskim z WSzS z al. Kraśnickiej oraz kolegami z ortopedii i rehabilitacji. Niestety, to wszystko jest tylko w części finansowane przez NFZ, a braki są finansowane przez Instytut.

• Jak wykryć, w jakiej fazie choroby jest pacjent?

– Idealna sytuacja byłaby wtedy, gdyby zagrożenie tą zmianą wykryć wcześnie
i zabezpieczyć chorego przed dziurą w nodze. Jednak, aby to osiągnąć, trzeba stworzyć system, który by wychwytywał tych pacjentów zwiększonego ryzyka, a następnie doprowadzić do zabezpieczenia ich wkładkami. Jest również szereg owrzodzeń, które powstały z niewiedzy, braku odpowiedniego buta. Naszym głównym zadaniem po pierwsze jest profilaktyka, a po drugie szczególnie agresywne leczenie w początkowej fazie choroby, kiedy owrzodzenie ma szansę się zagoić.

• A co, jeśli owrzodzenie u chorego powstanie?

– Jeżeli już jest owrzodzenie to trzeba je opracować chirurgicznie i zdiagnozować charakter owrzodzenia, czy jest on niedokrwienny, czy też neuropatyczny. Jeżeli z powodu niedokrwienia, to należy skierować pacjenta do lekarza naczyniowca, bo bez poprawy krążenia nie będzie poprawy obrazu choroby. Natomiast przy owrzodzeniu neuropatycznym należy leczyć infekcje, chirurgicznie opracować ranę, aby miała szansę się zagoić. Trzeba odciążyć stopę poprzez specjalne obuwie lub gips, bo to daje szansę na zagojenie rany.

• Czy lekarz POZ lub diabetolog mogą skierować pacjenta z Lublina lub regionu na konsultacje diagnostyczne, czy leczenie do Instytutu Medycyny Wsi?

– Najprostszą drogą, w przypadku podejrzenia zagrożenia stopą cukrzycową, jest skierowanie chorego do Poradni Diabetologicznej. Po drugie można skierować chorego na konsultację do Pracowni Stopy Cukrzycowej, którą prowadzi dr Anna Tochman, a w tym roku ma jeszcze dołączyć do pomocy dr Grzegorz Szcześniak. Niestety, istotną przeszkodą w dotarciu do lekarza, są jednak kolejki. W przypadku trybu pilnego, można skontaktować się z lekarzem w pracowni i może on próbować pomóc w określeniu terminu koniecznej porady. Generalnie trzeba jednak pamiętać, że nie mamy wpływu na czas oczekiwania w kolejce. Zależy on od środków (punktów) przyznanych przez NFZ, tak więc nawet zwiększenie zatrudnienia przez nas, nie rozwiąże tego problemu. Po prostu w makroregionie lubelskim powinny pracować przynajmniej jeszcze dwa takie ośrodki. My jesteśmy w stanie pomóc w szkoleniu kolejnym ośrodkom, tak jak kiedyś koledzy z innych ośrodków pomagali nam. Trzeba jednak pamiętać, że wyszkolenie tak wysokiej klasy specjalisty jest procesem długim, wymagającym od szkolącego się wielkiego wysiłku.