MEDICUS 11/2014

Bolesna rzeczywistość

Z Krzysztofem Brzezińskim, specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii z poradni leczenia bólu w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie, rozmawia Marcin Kruk

• Niedawno z mapy medycznej województwa zniknęła najstarsza poradnia leczenia bólu, istniejąca przy szpitalu klinicznym przy ul. Staszica w Lublinie. Jak można się domyślać, chodziło o pieniądze?

– Rzeczywiście, z tego co wiem, główną przyczyną likwidacji była nierentowność poradni. A trzeba dodać, że nie jest to pierwsza poradnia, która padła. W 2009 roku – po 10 latach działalności – została zamknięta poradnia w szpitalu w Świdniku. Poradnię w Łukowie także zamknięto z podobnych przyczyn.

 

• W Lublinie pacjenci mają trzy takie poradnie: w IMW, w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej i w Ośrodku Medycznym DMP. Po jednej poradni mają też Zamość i Kraśnik. Jak w tej sytuacji wygląda dostępność do leczenia bólu na Lubelszczyźnie?

– Wydaje mi się, że w porównaniu z innymi regionami jest naprawdę źle. Po pierwsze trzeba bardzo długo czekać na wizytę – w IMW mam teraz ponad 800 pacjentów i kolejka sięga dwóch miesięcy. Inną sprawą jest mała świadomość wśród lekarzy rodzinnych, którzy mogą kierować pacjentów do takich poradni jak nasza. Na szczęście już coraz rzadziej na skierowaniu zdarzają się dopiski „na prośbę pacjenta”.

 

• Z czego to wynika? Lekarze boją się kierować do poradni?

– Dużą rolę może odgrywać opioidofobia. Zdarzają się jeszcze lekarze, którzy mówią pacjentowi, że jedynym efektem jego wizyty w poradni leczenia bólu będzie recepta na tzw. narkotyki, od których się uzależni. To skutecznie zniechęca do leczenia się w poradni.

Na szczęście przypadki, o których wspomniałem zdarzają się coraz rzadziej. Natomiast krzepiące są fakty współpracy z niektórymi lekarzami rodzinnymi, którzy kierują do nas pacjentów, później wypisują im recepty czy odsyłają ponownie do nas, kiedy znów pojawi się problem. To jest bardzo miłe, ale ciągle jeszcze skala takiej współpracy jest zbyt mała.

 

• Jak można temu zaradzić? Wysyłać lekarzy rodzinnych na szkolenia?

– Sensowne byłoby wprowadzenie jakiegoś systemowego rozwiązania. Na przykład zrobienie cyklu szkoleń czy spotkań dla lekarzy rodzinnych, na których my bylibyśmy w stanie im przedstawić, co możemy zaoferować. Ewentualnie doradzić, od czego zacząć to leczenie, bo niekoniecznie każdy pacjent musi wylądować w poradni leczenia bólu. Pierwsze objawy bólu przewlekłego jest w stanie leczyć również lekarz rodzinny.

Należałoby też zmienić program studiów lekarskich, bo teraz nie ma w nim zajęć z leczenia bólu a później tylko lekarze niektórych specjalności mają obowiązkowy staż w poradni leczenia bólu. Co istotne, takie zajęcia są w programie studiów pielęgniarskich. Dopiero od niedawna niektóre uniwersytety medyczne wprowadzają do programów studiów lekarskich zagadnienia z leczenia bólu. Choć na większości są to raczej zajęcia fakultatywne.

 

• Polska jest na jednym z ostatnich miejsc pod względem stosowania opioidów. Z czego wynika ta opioidofobia?

– Z przekonania wśród pacjentów, że nawet mała dawka morfiny, która złagodziłaby ból, będzie prowadziła do uzależnienia i pewnej śmierci. Takie pojęcie mi też wpajano podczas studiów. Wystarczyło wziąć pierwszy lepszy podręcznik do farmakologii, żeby przeczytać o tym, że morfina uzależnia. Tymczasem dane pokazują, że od 5 do 20 procent pacjentów może się uzależnić. Ale tylko może. Ale to nie znaczy, żeby te pozostałe 80 proc. pacjentów miało nie skorzystać z opioidów, które pomogą im zwalczyć czy złagodzić przewlekły ból.

 

• Ale chyba nie wynika to tylko z obaw pacjentów? Lekarze też boją się wypisywać opioidy.

– Nie ma już różowych recept, na których wcześniej wypisywano leki opioidowe i które stygmatyzowały pacjentów. Natomiast są białe recepty, ale po pierwsze to są znowu recepty, o które lekarz musi wystąpić specjalnie do nadzoru farmaceutycznego. Druga sprawa to fakt, że zostały ustalone przez farmakologów a priori dawki maksymalne: jednorazowa, dzienna i całościowa. Trzeba je wszystkie dokładnie znać, bo jeżeli przekracza się jedną to przekracza się również dwie pozostałe. I trzeba to dokładnie opisać. A do tego zawrzeć informacje o leku, jego stosowaniu itp. Mało tego, każda z tych informacji musi być opatrzona pieczątką i czytelnym podpisem lekarza, bo jak się pomyli to pacjent nie otrzyma leku. Farmaceuta go nie wyda, bo wie, że nie otrzyma refundacji.

A propos refundacji. Pacjenci, którzy muszą przyjmować leki opioidowe też są podzieleni na dwie grupy – pacjentów onkologicznych, którym przysługuje pełna refundacja i pozostałych, którzy dostają tylko refundację częściową. Niestety, tutaj mamy związane ręce. Nic nie możemy zrobić. Możemy tylko powiedzieć pacjentowi: „Masz szczęście, nie masz raka, więc płać”.

 

• Czy jest szansa na to, że w najbliższym czasie to się zmieni?

– W tej sprawie szef Polskiego Towarzystwa Badania Bólu prof. Dobrogowski pisał wielokrotnie do Ministerstwa Zdrowia, ale pozostało to bez echa. Z jednej strony jest więc źle, a ministerstwo nie słucha ekspertów. Z drugiej – pisze apel, że stosujemy za mało opioidów.

 

• Do lekarzy o zapewnienie skutecznego leczenia bólu zaapelowała też Naczelna Izba Lekarska. Czy ten apel przyniesie oczekiwany skutek?

– Liczę na to, że tak. To krzepiące, że taki apel został wydany. Ważne jest, aby lekarze chcieli się uczyć i doszkalać. Można powiedzieć: „edukacja, edukacja, edukacja”. Ona musi przynieść skutek.