MEDICUS 05/2014

Kolejki nadal w kolejce

Leczenie onkologiczne bez limitów, szybka diagnoza i podjęcie terapii, każdy chory na raka ma mieć swojego koordynatora i każdym wykrytym nowotworem ma się zajmować konsylium lekarskie. Zmiany mają zwiększyć dostęp do lekarzy i diagnostyki oraz skrócić lub wyeliminować hospitalizacje. Dla pozostałych chorych – gwarancja szybkiej pierwszej wizyty u specjalisty, opieka lekarza rodzinnego, porada receptowa itd. Słowem – zniesienie dotychczasowej biurokracji i jedynie leczenie i opieka nad pacjentem. Koniec z zapisami do dwóch kolejek do tego samego specjalisty oraz wizytami u dermatologa czy okulisty bez skierowania. Najpierw trzeba będzie odwiedzić lekarza rodzinnego, który zdecyduje o tym, czy je wystawić. Zmiany te wejdą w życie z początkiem 2015 r.

 

Tylko obietnice, żadnych konkretów

 

Plan ministra zdrowia (wyczekiwany od kilku miesięcy) podoba się premierowi, a także pacjentom i lekarzom. Szkopuł w tym, że tylko tym „wybranym”. Bo propozycji nie konsultowano z samorządem lekarskim, brali w tym udział nieliczni eksperci i jedna organizacja pacjentów. Ale sukces odtrąbiono. Naczelna Rada Lekarska już dziś nie ma wątpliwości – bez dodatkowych nakładów finansowych zaproponowana przez MZ reforma i realizacja pakietów kolejkowych jest mało prawdopodobna.

W stanowisku podjętym 4 kwietnia br. czytamy: „Sposób działania Rządu w tej sprawie budzi zasadniczy sprzeciw. Po bardzo ograniczonych konsultacjach przeprowadzonych z pominięciem większości organizacji reprezentujących uczestników systemu ochrony zdrowia (lekarzy, inne zawody medyczne, pacjentów, pracodawców, samorząd terytorialny, przemysł medyczny itd.) przedstawiciele Rządu ustnie, podczas konferencji prasowej, przedstawili (jako komunikat o podjętych już decyzjach) zamiar szeroko zakrojonych zmian w systemie ochrony zdrowia. (…) Strategiczne decyzje dotyczące rozwiązań systemowych muszą być przygotowywane od najwcześniejszych etapów koncepcyjnych z udziałem wszystkich, którzy będą uczestnikami procesu ich realizacji.

 

Z pustego i Salomon…

 

Największy sprzeciw rodzi zapowiedź Premiera, że zmiany mają dokonać się bez dodatkowych nakładów na ochronę zdrowia. Stawia to pod dużym znakiem zapytania realność projektowanych zmian. Głównym problemem od lat skrajnie niedofinansowanego polskiego systemu ochrony zdrowia jest mnożenie obietnic i wynikających z nich zadań bez zapewnienia środków wystarczających do ich realizacji. To również jest podstawowym źródłem utrudnionego dostępu do świadczeń zdrowotnych i bardzo długich kolejek. W tej sytuacji słuszne propozycje skrócenia czasu oczekiwania w opiece onkologicznej muszą rodzić pytanie o to, które obszary ochrony zdrowia „zapłacą za te zmiany” – piszą w stanowisku przedstawiciele NRL.

Naczelna Rada Lekarska, na podstawie doniesień prasowych i – jak podkreśla – nie znając terminów wchodzenia w życie zapowiadanych zmian ani projektów ustaw, rozporządzeń i zarządzeń je wprowadzających, odniosła się do przedstawionych przez rząd propozycji.

Zapowiedź zniesienia limitów w onkologii jest z pewnością krokiem w dobrą stronę. Ale czy nie spowoduje to wprowadzenia dodatkowych ograniczeń w innych dziedzinach ochrony zdrowia? Wobec ograniczonej liczby lekarzy w specjalnościach onkologicznych (656 onkologów klinicznych, 651 chirurgów onkologicznych, 521 radioterapeutów, 369 hematologów, 152 onkologów i hematologów dziecięcych) oraz w specjalnościach uczestniczących w diagnostyce, monitorowaniu leczenia oraz obserwacji po leczeniu (540 patomorfologów, 2485 radiologów) spełnienie tego postulatu nie tylko wymaga dodatkowych nakładów, ale także bardzo dużych zmian organizacyjnych (w tym nowych regulacji dotyczących czasu pracy radiodiagnostów, radioterapeutów i patomorfologów).

Rozpoczęcie leczenia pacjentów onkologicznych w czasie nie dłuższym niż 9 tygodni od powstania podejrzenia nowotworu oraz zapewnienie każdemu z nich koordynatora leczenia, indywidualnej ścieżki leczenia i opinii konsylium lekarskiego to bardzo ambitne i pożądane cele, ale bez dodatkowych, znacznych środków finansowych i zmian organizacji zapewnienie pacjentom korzystania z tych rozwiązań nie będzie – w ocenie NRL – możliwe.

 

Głów do trafnych diagnoz nie przybędzie

 

Trudno przejść obojętnie obok problemu niedostatecznej liczby lekarzy. Bez istotnego zwiększenia liczby miejsc na studiach lekarskich oraz środków na kształcenie podyplomowe lekarzy (rezydentury) zapewnienie planowanej opieki nad pacjentami onkologicznymi, jak również zagwarantowanie, w dłuższej perspektywie, starzejącemu się społeczeństwu odpowiedniej opieki zdrowotnej będzie coraz trudniejsze.

Aprobatę zyskało w oczach członków NRL poszerzenie kompetencji lekarzy rodzinnych. Według lekarzy, obecnie, wiedza i umiejętności praktyczne nabyte przez lekarzy rodzinnych w czasie specjalizacji nie są bowiem właściwie wykorzystywane. Pozytywnie oceniono także propozycję finansowych motywacji dla lekarzy rodzinnych i specjalistów za szybkie diagnozowanie i leczenie chorych onkologicznych. Jak zauważają jednak – należy jasno odpowiedzieć na pytanie, czy w nowej sytuacji każdy pacjent, wymagający wykluczenia choroby nowotworowej będzie wprowadzany na „szybką ścieżkę”, czy dodatkowe wynagrodzenie otrzymają także ci, którzy po kosztownym procesie diagnostycznym wykluczą chorobę nowotworową itp.

Z zadowoleniem przyjęto zapowiedź wprowadzenia możliwości zawierania kontraktów na dłuższe niż dotychczas okresy. Rada liczy jednak na to, że taka zmiana nie stanie się pretekstem do utrudniania wejścia na rynek świadczeń zdrowotnych nowo powoływanych podmiotów leczniczych.

 

Pielęgniarki też będą leczyć

 

Wprowadzenie „porady receptowej” i możliwości wystawienia recepty bez obecności pacjenta to realizacja słusznego postulatu pacjentów i lekarzy rodzinnych oraz zapowiedź odejścia od wieloletniej praktyki karania lekarzy za „zaoczne” wystawianie recept. W ocenie NRL ta możliwość nie powinna jednak zastąpić właściwej opieki nad pacjentami przewlekle chorymi, z których większość wymaga okresowych wizyt kontrolnych i u których wystawienie recepty powinno być poprzedzone analizą ich aktualnego stanu zdrowia – w związku z tym jakikolwiek nacisk na lekarzy, aby dla oszczędności systemu przepisywali leki głównie zaocznie, byłby niedopuszczalny. Recepty na niektóre leki będą mogły wypisywać pielęgniarki i położne, które mają tytuł magistra. Uprawnienie będzie dotyczyło produktów, zawierających określone substancje czynne, które zostaną wskazane przez ministra w rozporządzeniu. Te, które mają ukończony licencjat, będą uprawnione do kontynuacji leczenia zleconego przez lekarza. Jedne i drugie będą mogły wystawiać skierowania na wykonanie badań diagnostycznych, które też zostaną określone w rozporządzeniu. Nowe uprawnienia zyskają w 2016 r. Będą przysługiwały 103 tys. pracownic z tytułem licencjata i 19 tys. z wykształceniem magisterskim. Warunkiem zdobycia nowych uprawnień będzie ukończenie specjalistycznego kursu i podpisanie z NFZ umowy uprawniającej do wystawiania recept refundowanych.

 

Krótka ścieżka znowu w modzie

 

Negatywnie oceniono natomiast pomysł „krótkiej ścieżki” specjalizacyjnej dla wąskich specjalizacji, która w praktyce może oznaczać, dyktowane doraźnymi potrzebami, obniżenie standardu kształcenia lekarzy specjalistów ze szkodą dla pacjentów i lekarzy.

Zaskakującym rozwiązaniem wydaje się nadanie pielęgniarkom uprawnienia do ordynacji leków. Wystawienie recepty, nawet dla osoby przewlekle chorej, to nie „wypisanie kolejnego druczka”, lecz zwieńczenie trudnego procesu diagnostycznego, uwzględnienie bieżącego stanu chorego i wreszcie zastosowanie wiedzy i umiejętności w jednej z najbardziej złożonych dziedzin medycyny, jaką jest farmakologia.

 

* * *

Prawie dokładnie przed rokiem, minister zdrowia ogłaszał (wtedy aktualne) pomysły na likwidację centrali NFZ. Decentralizacja i stworzenie konkurujących między sobą płatników miało być remedium na rosnące kolejki do specjalistów. Ten pomysł już też nie jest aktualny. Wiceminister zdrowia Sławomir Neumann ujawnił nowy program polegający na… rozpisaniu konkursu na nowego prezesa NFZ. Nie tylko prezes ma być nowy, sam fundusz ma być – jak nowy.

Marek Stankiewicz