MEDICUS 03/2014

Implanty – nie dla każdego!

z dr. n med. Janem Zuchowskim konsultantem firm  Dental Therapeutics AB i Narol-Dental rozmawia Anna Augustowska

• „Implanty zębów nie są najlepszym rozwiązaniem we wszystkich sytuacjach” czytamy – nie bez zdziwienia – w przetłumaczonym przez pana wywiadzie ze szwedzkim protetykiem Par Almqvist’em ze Specjalistycznej Kliniki Implantologicznej w Nacka w Sztokholmie. Co zawiodło – biologia organizmu pacjentów czy technika?

– Doktor Pär Almqvist ma bardzo dużą wiedzę i doświadczenie w implantologii, dlatego właśnie uznałem, że warto ten wywiad przetłumaczyć, aby mogli się z nim zapoznać także polscy lekarze. Sam przez 20 lat pracowałem w Szwecji, korzystałem tam też z ciągłego dokształcania się na kursach podyplomowych w Skandynawii, Europie i USA. Rzeczywiście, po niemal 50 latach, odkąd zaczęto stosować tę technikę, dzisiaj wiadomo już, że implanty nie zawsze są najlepszym wyborem. Przypomnijmy: pierwsze śruby tytanowe wszczepił w 1965 roku szwedzki profesor Per-Ingvar Brånemark. Pacjent profesora, który otrzymał pierwszy historyczny most na implantach z tytanu w 1965 r. – stosując się do zaleceń higieny jamy ustnej – używał go przez 40 lat, do ok. 2005 r.

 

• Dzisiaj, prawie pół wieku po tym doświadczeniu, patrzymy na implanty zębów z coraz większą ostrożnością. Dlaczego?

– Bo więcej wiemy. Z całą pewnością musi być brana pod uwagę biologia pacjenta – nie tylko w samej szczęce lub żuchwie, ale też w całym organizmie. Bo wszystko musi współdziałać. Dlatego proces osseointegracji musi nastąpić sam, zgodnie z biologią organizmu i trwa zwykle 3-4 miesiące. Dlatego też dr Par Almqvist odradza natychmiastowe cementowanie dużych konstrukcji protetycznych. Z biologią łączy się technika. Nie wolno np. „przegrzewać” kości, bo temperatura powyżej 520C uszkadza trwale bardzo delikatną strukturę biologicznej tkanki, co jest niezwykle poważnym problemem. Wiadomo też, że im śruba dłuższa, tym lepiej, jej kształt także ma znaczenie, ale to postawiłbym na trzecim miejscu.

 

• Przez prawie 20 lat od pierwszych wszczepów szwedzcy stomatolodzy nie obserwowali u swoich pacjentów periimplantitis (i zapewne innych powikłań). Teraz przewiduje się, że co piąty pacjent będzie miał periimplantitis w ciągu 10 lat od wszczepu. Dlaczego? Chyba z biegiem lat każda metoda leczenia powinna być stale ulepszana?

– Na początku wszyscy byli bardziej ostrożni. Później już te powikłania obserwowali, ale nie bardzo chcieli się do tego przyznać. Sprawa wyszła na jaw oficjalnie dopiero w 2005 r. na Kongresie Implantologicznym w Chicago, gdy jeden z prelegentów co chwila przepraszał za to, że przez kość i śluzówkę widać mu śrubę implantu. Wtedy inni implantolodzy, po powrocie do swych klinik, wezwali pacjentów do wizyt kontrolnych, a rezultaty
badań kieszonek obok implantów i zdjęć rtg udowodniły statystycznie istnienie periimplantitis u ok. 10% pacjentów z implantami. Metoda operacyjna jest stale ulepszana, bo globalnie doświadczeń mamy więcej, ale konkretny lekarz może tego „treningu” mieć za mało, o czym właśnie w swoim wywiadzie pisze dr Par Almqvist. Dodatkowo, nad czym ubolewa Per Ingvar Brånemark, jest nacisk producentów śrub i instrumentów pośrednich do wprowadzania na rynek ciągle nowych modyfikacji bez ich należytego zbadania klinicznego. Lekarze dają wiarę reklamie, która ma na celu sprzedaż, a nie dobro pacjenta – dotyczy to zresztą nie tylko stomatologii, ale całej medycyny.

 

• Co jest najważniejsze w leczeniu implantologicznym: materiał z jakiego implant jest wykonany, umiejętności lekarza czy kondycja pacjenta?

– Każda składowa jest tak samo ważna, bo uchybienie każdej z nich grozi złym efektem końcowym. Materiałów jest tak dużo, że nie sposób omawiać każdego z nich. Według mnie każdy lekarz zawsze powinien być krytyczny w stosunku do siebie w pierwszej kolejności i stawiać sobie te same pytania: o kolejność procedur, pośpiech, precyzję, współpracę z asystą i pacjentem oraz kontrole w okresie osseointegracji. Kondycja pacjenta jest też bardzo ważna i należy pamiętać, że może się dynamicznie zmieniać w zależności od układów rodzinnych, niedomagania gruczołów dokrewnych, utajonych chorób układowych, o których pacjent nie ma pojęcia, czy nagłych preferencji w odżywianiu się.

 

• Kiedy bezwzględnie należy zrezygnować w wykonania wszczepu?

– Kiedy pacjent jest chory na choroby ogólnoustrojowe, które znacznie wydłużają czas gojenia się ran, np. białaczki, hemofilia, ale też nerczyce, cukrzyca zaawansowana itp. W takich przypadkach zawsze konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym. Jeśli występują rany wewnątrz ust, a pacjent nie pamięta od jak dawna i nie ustępują one po 3 dniach zwykłego leczenia. Wszelkie podejrzenia należy wyjaśnić dokładnym badaniem, ze wszystkimi koniecznymi próbami dodatkowymi, w tym krwi według Schillinga. Dobra higiena jamy ustnej jest też warunkiem sine qua non.

 

Procedury, jakie należy wykonać przed zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia implantologicznego:

 

•          badanie długości i grubości kości szczęki lub żuchwy,

•          wykonanie zdj. rtg, min. panoramicznego,

•          ocenę odległości do zatok czy kanału nerwu zębodołowego dolnego, itp.,

•          ocenę stanu higieny jamy ustnej i wszelkich zmian na dziąsłach, policzkach, języku i pod językiem,

•          ocenę dziąseł i skłonności do krwawień prostym badaniem, najlepiej kuleczką,

•          ocenę łatwości i wydłużonego czasu krwawienia (przy problemach bezwzględnie należy wykonać badania krwi i zasięgnąć konsultacji),

•          dogłębną dyskusję z pacjentem, z przedstawieniem wszystkich „za i przeciw”, informacją o czasie leczenia i kosztach, notatkami w karcie pacjenta, w sprawach wątpliwych podpisanymi przez pacjenta.

 

Zawsze lepiej i prościej uniknąć błędu niż go naprawiać, zwłaszcza przed sądem.