Trochę sztuki, trochę rzemiosła

z prof. Grzegorzem Wallnerem prezesem Towarzystwa Chirurgów Polskich rozmawia Marek Stankiewicz

• Czy każdy lekarz nadaje się na chirurga?

– Zdecydowanie nie każdy da sobie radę. Trzeba mieć fizyczne i psychiczne predyspozycje: umiejętność analitycznego i kreatywnego myślenia, podejmowania trafnych decyzji we właściwym czasie, gotowość do ustawicznego zgłębiania wiedzy. Dobry chirurg ma tyle samo odwagi, co rozwagi i pokory. Bez mocnego zdrowia i kondycji, nie tylko w młodości, nie ma co marzyć o udanej karierze. No i zdolność do pracy zespołowej.

• Czy rywalizacja pomiędzy chirurgami pomaga czy przeszkadza w ich zawodowym rozwoju?

– Rywalizacja czy konkurencja zawsze są bodźcem do postępu w medycynie, zwłaszcza w zespole dojrzałych i wzajemnie rozumiejących się partnerów. Lider, nadający ton i odpowiedzialny za całość, jest potrzebny, ale bez zaangażowanych i pozytywnie umotywowanych współpracowników: lekarzy, pielęgniarek, diagnostów i całego sztabu specjalistów, obsługujących nowoczesną aparaturę uprawianie współczesnej chirurgii jest niemożliwe.

• Młodzież lekarska chętniej wybiera bardziej lukratywne specjalności niż orkę na sali operacyjnej o każdej porze dnia i nocy…

– Bardzo mnie to boli. W czasach mojej młodości uzyskanie miejsca na chirurgii było prawdziwym zaszczytem, o który walczyło nieraz pięciu i więcej kolegów. Dziś w niektórych województwach jest więcej miejsc specjalizacyjnych niż kandydatów na nie. O wyborze specjalności przez młodego człowieka decyduje często ogólna opinia o służbie zdrowia, świadomość dużej odpowiedzialności zawodowej, zwłaszcza w dyscyplinach zabiegowych, poczucie stale potęgującej się roszczeniowości pacjentów, niedostatku funduszy i organizacyjnego nieładu. Ze statystyk wieje trwogą. Co piąty czynny chirurg przekroczył już wiek emerytalny, a tylko co dwudziesty (5%) nie ma jeszcze 35 lat. To niechybnie prowadzi do luki pokoleniowej. W ciągu najbliższych lat chirurgia stanie się specjalnością deficytową. Cieszy natomiast
trochę wyższy odsetek kobiet specjalizujących się w chirurgii. W USA połowa chirurgów to panie.

• A może popełniamy jakieś błędy w kształceniu przed- i podyplomowym?

– Wydaje mi się, że zbyt powierzchownie angażujemy się w to kształcenie i poświęcamy mu za mało czasu i uwagi. Z drugiej zaś strony, NFZ nie refunduje kosztów zabiegu wykonanego przez studenta czy specjalizującego się lekarza, bo nie mają oni ważnego kontraktu. Młody adept, pragnący specjalizować się w chirurgii nie ma więc dostępu do pacjenta. Kierownik specjalizacji nie otrzymuje wynagrodzenia za jego kształcenie. Czasem woli więc wykonać zabieg sam, bo wie, że zrobi to szybciej, pewniej, a odpowiedzialność i tak spada na niego. Tu tkwi właśnie ten błąd koncepcyjny, przez co kształcenie chirurgów wydaje się kulawe. Zdaniem niemal całego środowiska chirurgicznego, gotowego do kształcenia kadr chirurgicznych, brak godziwej gratyfikacji jest czynnikiem najbardziej demotywującym i niesprzyjającym prawidłowemu przebiegowi kształcenia według modelu jeden do jednego – jeden student, jeden nauczyciel. W zasadzie nauczyciel zawodu nie powinien być obciążony żadnymi bieżącymi obowiązkami szpitalnymi. Ograniczeniem w prawidłowym kształceniu w zakresie chirurgii są również niejasne regulacje prawne odpowiedzialności specjalizucjących się lekarzy, a także niechęć pacjentów, aby ich leczeniem zajmowali się lekarze w trakcie specjalizacji.

• Czy polscy chirurdzy są dobrze wykształceni?

– Wydaje mi się, że w większości tak. Jeśli chodzi o przygotowanie teoretyczne, to nie mamy się czego wstydzić. Schody zaczynają się w praktycznej nauce zawodu. Tu mam bardzo wiele zastrzeżeń. Aby uzyskać specjalizację z chirurgii, rezydent w USA musi pracować 80 godzin tygodniowo i musi wykonać samodzielnie 800-900 operacji. W Polsce, zgodnie z prawem, pracuje tylko połowę tego czasu i potrzeba mu połowy liczby tych operacji. W krajach Unii Europejskiej normy te wydają się być bardziej wyśrubowane, chociaż zaliczane są tam asysty, zabiegi małej chirurgii, zabiegi diagnostyczne. Polskie uczelnie nie są właściwie przygotowane do zniesienia stażu podyplomowego. Potrzebne są od zaraz nowoczesne centra szkoleniowe wyposażone w fantomy, symulatory i trenażery, aby można było potrenować „na sucho”, a następnie płynnie przejść do środowiska klinicznego. Brak logistycznego przygotowania jest szczególnie dotkliwie odczuwany w edukacji wszystkich dyscyplin zabiegowych, w tym również w nauce chirurgii. Doświadczenia amerykańskie uczą, że blisko 80% takich centrów szkoleniowych zlokalizowanych jest na uniwersytetach.

• Panie Profesorze! Rodzimi sceptycy i malkontenci powiadają, że Polska to nie Ameryka.

– A szkoda. Bo w rankingu z 2012 roku dwudziestu najlepszych uczelni medycznych na świecie 16 zlokalizowanych jest w USA, a w „50-tce” aż 33. Najlepsze polskie uniwersytety znajdują się dopiero w czwartej setce, uczelnie medyczne w ogóle nie są sklasyfikowane. Ale system nauczania chirurgii w USA nie ogranicza się wyłącznie do uczelni. Potężne wsparcie dają towarzystwa naukowe. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów, które właśnie obchodzi swe stulecie, oprócz aktywności naukowej i praktyki klinicznej, stawia sobie za cel tworzenie narodowej sieci kształcenia studentów i rezydentów. Za oceanem co pięć lat odnawia się swoje prawo wykonywania zawodu. Ustawiczne kształcenie obejmuje wszystkich, poczynając od studenta i stażysty, przez rezydentów, specjalistów z wieloletnią praktyką, ale też profesorów. System ewidencji podnoszenia wiedzy i umiejętności chirurgicznych jest bardzo rygorystycznie przestrzegany i egzekwowany. Tu właśnie upatruję, obok uniwersytetów medycznych ważną rolę dla Towarzystwa Chirurgów Polskich. Podobnie radzą sobie z tym inne kraje Wspólnoty Europejskiej, choćby Wielka Brytania, Niemcy czy Francja. Towarzystwa naukowe chirurgów w tych krajach stworzyły własne ośrodki szkoleniowe, jak słynny ośrodek szkoleniowy IRCAD we francuskim Strasbourgu, gdzie miałem przyjemność kiedyś stażować, podobny powstał w Londynie i Hamburgu.

• A może polskiej chirurgii brakuje jakiejś myśli przewodniej czy instrukcji?

– Nie ma potrzeby wyważania otwartych drzwi. Możemy skorzystać z gotowych wzorców, sprawdzonych w innych krajach. Większość naszych uczelni podpisała Kartę Bolońską, której jednym z priorytetów jest umiędzynarodowienie nauczania medycyny, a więc i chirurgii. Trzeba to więc na razie traktować jako dynamiczny, wieloletni proces, a nie jednorazową decyzję.

• Czy grozi nam napływ chirurgów zza wschodnich rubieży?

– Nie obawiałbym się tego. Polski nie traktuje się jako kraju docelowej emigracji. To jest co najwyżej tranzytowe terytorium UE, gdzie można próbować zweryfikować swoje kompetencje. Zapewniam, że polskie uczelnie bardzo wysoko ustawiają poprzeczkę dla swoich i obcych entuzjastów uprawiania medycyny. Najlepszym tego przykładem jest LEP.

• Tylko 18% lekarzy w całej Polsce rozliczyło się dotychczas z obowiązku potwierdzenia uzyskania 200 punktów edukacyjnych za mijający właśnie czteroletni okres. Co pan na to?

– Jesteśmy ofiarami prawa, które w najmniejszym stopniu nie jest egzekwowane. Co więcej, jako długoletni konsultant wojewódzki na Lubelszczyźnie nie pojmuję, dlaczego tego faktu nie doceniają komisje konkursowe na ordynatorów. Moje wnioski i uwagi są przez nie systematycznie ignorowane. Znam chirurga, który po 27 latach startował na stanowisko ordynatora i nie przedstawił zaświadczenia o uczestnictwie w choćby jednym zdarzeniu edukacyjnym. Co mam więc o tym i podobnych sytuacjach myśleć?

• Zostawmy na chwilę tę ponurą rzeczywistość. Jaka, zdaniem pana jako aktualnego lidera polskich chirurgów, będzie chirurgia 21. wieku? Czy nas czymś zaskoczy, a może pogrąży?

– Jestem entuzjastą wprowadzania wszelkich udogodnień technologicznych, które mogą ułatwić pracę chirurgowi. Rozwój w zakresie chirurgii w dużej mierze zależy od postępu technologicznego. Będę temu zawsze sprzyjał, bo od tego nie ma odwrotu. Ale proszę nie liczyć na mój hurra-optymizm. Współczesny paradygmat uprawiania medycyny zmienił się na tyle, że wszystko co robimy, musi mieć potwierdzenie w Evidence Based Medicine (EBM). Sprawdzone i udokumentowane. I dopiero wtedy możemy to zastosować.

• Czy skalpel definitywnie ustąpi miejsca aparaturze za grube miliony dolarów?

– Chirurgia tradycyjna z klasycznym cięciem przy użyciu noża chirurgicznego jest wypierana przez chirurgię minimalnie inwazyjną, którą aktualnie traktuje się w wielu narządach jako postępowanie standardowe. Ale przecież goni
nas kolejna rewolucja technologiczna, a wraz z nią robotyzacja i chirurgia wykonywana wyłącznie poprzez naturalne otwory ciała, czyli całkowicie bez urazów i rany zewnętrznej, która pozwala na jeszcze szybszą rekonwalescencję. To jest kwesta minimalizacji urazu, miniaturyzacji stosowanych narzędzi, wykorzystywania nowoczesnych technik obrazowania itp. Od niedawna dopiero zaczynamy mówić o chirurgii metabolicznej, która wyszła z chirurgii bariatrycznej. Mikrochirurgia to dziś także wycinanie uszkodzonego fragmentu kodu genetycznego i wprowadzanie w to miejsce prawidłowej informacji genetycznej.

• Niezbadane są moce ludzkiego rozumu…

– W 2007 roku, kiedy wydawało się, że jesteśmy już bardzo blisko kresu naszych możliwości terapeutycznych, zaprezentowano kompletny genom ludzki z około 34 tysiącami genów. To otworzyło zupełnie nowe obszary niezgłębionej wiedzy, wynikającej z możliwych kombinacji genetycznych. Te 34 tysiące genów odpowiada za produkcję co najmniej pół miliona białek ustrojowych. Liczba możliwych kombinacji, wzajemnych korelacji genów, białek, odpowiedzi komórek ustrojowych jest niewyobrażalna, ale potencjalnie stwarza nieograniczone możliwości diagnostyczne i terapeutyczne w całej medycynie, w tym również w chirurgii. Czyli znowu jesteśmy na początku drogi i to jest fascynujące.

• Przyzna pan, że każdy chirurg nosi w sobie ten pierwiastek, że jest bogiem…

– Na marginesie zagadka: jaka jest różnica między chirurgiem a Panem Bogiem? Taka, że Panu Bogu nie wydaje się, że jest chirurgiem. To w jakimś sensie oddaje obraz pychy, który każdy chirurg przechodzi na pewnym etapie swojego życia zawodowego. Ale bez przesady! Czas bożków i niezastąpionych, jedynych mistrzów testujących swoje pomysły na pacjentach bezpowrotnie minął. Im jestem starszy i mam więcej doświadczenia, tym bardziej rozwija się we mnie pokora wobec własnych umiejętności, bardziej doceniam wartość życia ludzkiego. Nie zmienia to jednak mojego przekonania, że chirurgia nadal się będzie rozwijać. Mam także pełną świadomość, że chirurgów w przyszłości, jak nieraz fantazjują futuryści, nie zastąpią humanoidy czy roboty. Zawsze najważniejszy w leczeniu będzie człowiek-chirurg, który podejmuje optymalne decyzje i wydaje polecenia po to, by pomóc pacjentowi.