MEDICUS 1-2/2013
Ochrona zdrowia – co poprawić?
Pacjenci nie leczeni, lekarze niezadowoleni, zarządy placówek zdesperowane, Narodowy Fundusz Zdrowia bierny, Ministerstwo Zdrowia… No właśnie, co myśli i robi Ministerstwo Zdrowia? Zajmuje się dopłatami do leków, ściganiem ewusiowych przestępców, wyceną procedur w pediatrii, incydentalną reorganizacją medialnie ważnych szpitali, elektroniczną dokumentacją medyczną i szeregiem innych ważnych spraw, którymi Ministerstwo Zdrowia nie powinno się zajmować. To powinny robić określone służby i instytucje.
Nie chodzi o sprawne działanie jednego czy drugiego szpitala, ale o wypracowanie zasad, systemu funkcjonowania i finansowania ochrony zdrowia w Polsce.
Zróbmy przegląd sytuacji poszczególnych „graczy” w domenie zdrowia: obywateli-pacjentów, świadczeniodawców (placówek medycznych), NFZ i Ministerstwa Zdrowia.
Pacjenci
Wszyscy płacimy składkę na NFZ. Ile? Każdy może sprawdzić. W krajach o zaawansowanej opiece medycznej wydaje się „na głowę” 3-3,5 tysiąca euro rocznie. NFZ wydaje na każdego z nas ok. 370 euro. To, licząc na okrągło, 10 razy mniej niż np. we Francji.
Nie ma szans na opiekę medyczną na poziomie Niemiec czy Francji, nie ponosząc zbliżonych kosztów. Nie ma tańszych leków, tomografów, rezonansów. Nasza kadra medyczna nie ma magicznych sposobów na uzdrawianie bez wydatków. Wynika z tego zasadnicza prawda – musimy (my obywatele – potencjalni pacjenci) płacić więcej, żeby otrzymać więcej. Nie ma innej drogi!
Osobnym pytaniem jest, jak zorganizować system płatności tak, by był sprawiedliwy i zgodny z potrzebami i możliwościami obywateli. Właśnie zdefiniowaliśmy zadanie dla Ministerstwa Zdrowia.
Pacjent, bez względu na deklaracje Ministerstwa Zdrowia, ma znikomą możliwość wyboru placówki i lekarza. Pacjent nie decyduje o tym, kto dostanie jego pieniądze. Nie może wybrać miejsca leczenia, które gwarantuje mu większą szansę przeżycia! Proszę spojrzeć na statystyki śmiertelności publikowane przez NFZ. Śmiertelność w określonych grupach JGP jest nawet 2 razy wyższa
w niektórych województwach, w porównaniu z pozostałymi, np.:
• https://prog.nfz.gov.pl/APP-JGP/GrupaSzczegoly.aspx?id=1qQUz2koajUkmtqLkEBBA2ITs7lt8KEa,
• https://prog.nfz.gov.pl/APP-JGP/GrupaSzczegoly.aspx?id=pktcMxEuJGPtyg9HmYK8QQpKkKL%2bo6AK,
• https://prog.nfz.gov.pl/APP-JGP/GrupaSzczegoly.aspx?id=OGWTLPhFrSz0Bn0vn5oLUbPByKtCyHfY.
Dlatego też powinno nastąpić upodmiotowienie pacjenta i racjonalizacja finansowania świadczeń medycznych tak, by najlepsi świadczeniodawcy otrzymywali więcej, a pacjent nie był wystawiany na zbędne ryzyko.
Na razie wygląda to tak, jakby każdemu z nas, za te same pieniądze, sprzedawano raz fiata, a raz mercedesa, w zależności od adresu zamieszkania. Choć myślałem, że erę dóbr z przydziału mamy już za sobą.
Placówki medyczne
Szpitale i specjalistyka ambulatoryjna mają kontrakty z NFZ mniejsze od swoich możliwości. Kończy się to co roku nadwykonaniami i pustymi łóżkami lub zamkniętymi gabinetami pod koniec roku.
Wracając do porównań z samochodami, szpitale są w sytuacji taksówkarza, który dostaje miesięcznie paliwo na 1000 km, co wystarcza na 20 dni pracy, ale ma obowiązek wozić pasażerów przez cały miesiąc. Przecież to nie ma sensu – każdy to powie! No i co z tego?
Co ma robić ten szpital-taksówkarz? Może jeździć w oszczędny sposób, nie przekraczać prędkości, wyłączyć ogrzewanie, jeździć najkrótszymi trasami itp. Dzięki temu zaoszczędzi paliwo na dodatkowy dzień. Nic to nie zmienia w jego sytuacji – poza tym, że długi rosną odrobinę wolniej. Taksówkarz oszczędza na przeglądach i remontach, nie odkłada pieniędzy na kolejny samochód. Po pewnym czasie oferuje usługi rozlatującym się wrakiem.
Oczywiście trzeba też spojrzeć, czym ten szpital jeździ (świadczy usługi). Czy potrzebuje super limuzyny z dwunastoma cylindrami i miejscami dla 10 osób? Może jeździ prawie pusty i marnuje paliwo? Widzimy to bardzo często. Oddziały pediatryczne, chirurgiczne itp. obłożone w 50%. Najnowszej generacji tomografy wykorzystywane do prostych badań, najwyższej klasy specjaliści leczący proste przypadki itp.
Zmienia się medycyna! Czas pobytu w szpitalu w ciągu ostatnich lat skrócił się o połowę. To oznacza, że na tej samej bazie łóżkowej możemy leczyć 2 razy tyle pacjentów. Rodzi się mniej dzieci, a na dodatek szereg chorób dziecięcych leczy się ambulatoryjnie. Szereg schorzeń leczonych wyłącznie w szpitalu zniknęło lub przeszło do lecznictwa otwartego. Pamiętają Państwo np. chorobę wrzodową żołądka – uznanym postępowaniem było częściowe wycięcie żołądka – teraz wystarczy ambulatoryjne przeleczenie odpowiednim antybiotykiem. Kamica nerkowa, leczenie zawałów itp. Codziennie mamy nowe możliwości.
Trend pozostaje niezmienny – medycyna wychodzi ze szpitali do ambulatoriów lub małych wyspecjalizowanych ośrodków typu „chirurgia jednego dnia”. Konieczne jest dopasowanie szpitali i lecznictwa otwartego do tego trendu. Uparte trzymanie pustych oddziałów z pełnym personelem i oprzyrządowaniem ciągnie szpitale pod wodę. Nie ma możliwości ani sensu, tak dla szpitali, jak dla pacjentów, utrzymywania struktur i stanowisk pracy, na które nikt nie czeka. Podczas gdy z drugiej strony istnieje duża i stale rosnąca potrzeba ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Rośnie potrzeba długoterminowej opieki medycznej, pielęgnacyjnej i terminalnej.
Część szpitali musi zniknąć, część musi zmienić swoje specjalizacje. W to miejsce mają powstać nowe jednostki nakierowane ściśle na potrzeby pacjentów. Oczywiście tu zaraz podniosą się głosy, że NFZ, że wymogi kontraktu, że szpital potrzebny, że następny jest 30 km dalej, że nie można wyrzucać pracowników na bruk.
Wszystko prawda, tyle że rolą szpitala jest leczenie pacjentów, którzy do niego trafiają. Nie jest rolą szpitala zabezpieczenie opieki zdrowotnej dla danego regionu, nie jest nią też zapewnienie pracy pracownikom.
Polskie szpitale wydają rocznie ok. 3-4 mld zł na utrzymanie personelu i struktur, które nie pracują. To jest czyste marnotrawstwo, które wymuszają po części NFZ, pracownicy, podmioty tworzące, a w końcu Ministerstwo Zdrowia niemo akceptując tę sytuację.
NFZ
Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi niespójną i ślepą politykę wydawania pieniędzy z naszej składki. Lecznictwo zamknięte – w przeważającej większości publiczne – to kompletny chaos. Jak inaczej nazwać sytuację, w której szpitale co roku skarżą NFZ i na drodze sądowej
dochodzą zapłaty za świadczone usługi. To się dzieje od lat!
Jak tolerować tak wadliwy system? Jak można akceptować przepisy, które zabraniają szpitalom publicznym odpłatnie świadczyć usługi, nawet jeśli kontrakt skończył się i NFZ głośno deklaruje, że nie zapłaci za nadwykonania? To oznacza, że nie możemy leczyć się w wybudowanych i wyposażonych za nasze pieniądze szpitalach, nawet jeśli chcemy za to leczenie dodatkowo zapłacić.
Według NFZ marnotrawstwo jest lepsze, a odpowiednie zapisy w umowach z NFZ stoją na jego straży. To się kiedyś nazywało „pies ogrodnika”. Oczywiście swoją rolę odgrywa tu również Ministerstwo Zdrowia i obowiązujące przepisy prawne.
W swoich działaniach NFZ jedynie sporadycznie kieruje się podstawowym interesem obywateli – powszechnym dostępem do efektywnej opieki medycznej. W zasadach finansowania brak jakichkolwiek odniesień do jakości świadczeń. Wspomniane już wyżej drastyczne różnice w śmiertelności nie powodują żadnych różnic w wysokościach zapłaty czy wielkości zawieranego przez NFZ kontraktu. Wszyscy otrzymują te same pieniądze. Po cóż więc wysilać się, inwestować w lepsze wyposażenie, personel, itp.?
Brak jest też szerszego spojrzenia ekonomicznego. NFZ zapewnia np. endoprotezy stawów, ale otrzymanie niezbędnej przecież rehabilitacji jest odraczane o wiele miesięcy, co powoduje „wylanie dziecka z kąpielą” – pacjent pozostaje niesprawny. Podobnie wygląda sytuacja z ograniczeniem terapii planowych, które są odraczane do momentu, gdy osiągną stadium zagrożenia życia. Ale wtedy leczenie jest znacznie droższe, bardziej ryzykowne, a rezultaty gorsze. NFZ nie ocenia, jaki jest całkowity koszt takich decyzji. Ilu pacjentów zamiast pełnego powrotu do zdrowia i do pracy (czytaj do płacenia podatków) pozostaje na długotrwałych zwolnieniach lekarskich lub w ogóle nie wraca do pracy, przechodząc na rentę?
Na koniec przychodzi, szeroko kontestowana, wadliwa wycena świadczeń medycznych. Część jest przepłacona, część wyceniona głęboko poniżej kosztów. NFZ wie o tym od lat i nie ma żadnych realnych działań w kierunku poprawy.
NFZ powinien dbać o zakup świadczeń medycznych w jakości, cenach i lokalizacjach, odpowiadających potrzebom pacjentów. Zakres i sposób świadczeń ma gwarantować szybki powrót pacjentów do zdrowia i do pracy.
Ministerstwo Zdrowia
Ministerstwo Zdrowia powinno zajmować się zdrowiem wszystkich mieszkańców, kształtować politykę zdrowotną, planować organizację ochrony zdrowia i jej finansowanie, by jak najefektywniej chronić zdrowie obywateli.
MZ trzeba traktować tu jako wyspecjalizowane ramię rządzących. Zaniechania rządu w reformie ochrony zdrowia są permanentne. Wszystkie duże problemy leżą odłogiem, a Ministerstwo targuje się z dostawcami leków z wątpliwym sukcesem oszczędności 2 mld zł, które, jak się okazało, ubyły z kieszeni obywateli.
Ministerstwo Zdrowia powinno pracować nad określeniem zasad i zakresu
opieki zdrowotnej realnie gwarantowanej przez Państwo tak, żeby obywatele jak najszybciej wracali do zdrowia i pracy. Inicjować programy zdrowotne, podnoszące kondycję zdrowotną obywateli. Dbać i mierzyć efektywność usług zdrowotnych finansowanych z obowiązkowych składek. Kolejnym zadaniem jest otwarcie rynku ubezpieczeń, które zwiększy dopływ pieniądza i upodmiotowi pacjenta, dając mu decyzję o wydatkowaniu jego pieniędzy. Tam, gdzie dopuszczono płacenie/współpłacenie pacjentów (np. ambulatoryjna stomatologia, ginekologia), rynek wyregulował problemy.
Ministerstwo Zdrowia powinno wyznaczyć standardy zabezpieczenia zdrowotnego na terenie całego kraju. Ile lat mówi się o sieci szpitali, o wielostopniowej organizacji, która dopasuje strukturę i wyposażenie placówek do potrzeb mieszkańców danego regionu? Proste określenie odległości lub czasu, w jakim ma być dostępna określona usługa zdrowotna, pozwoli szybko określić, co ma być dostępne w szpitalu miejskim, co w wojewódzkim, co w instytucie itd. Zamiast tego mamy dyskusje o tym, że prywatne placówki „zabierają” publicznym proste, wysokopłatne przypadki. Nikt nie zwraca uwagi na nas – pacjentów i obywateli.
Podsumowanie na koniec roku
Rok 2012 już minął. Dla polskiej ochrony zdrowia był to kolejny stracony rok. Niczego istotnego nie zrobiono, niczego nie poprawiono ani nie zaplanowano zmian na przyszłość. Ochrona zdrowia dryfuje już od kilku lat. Wśród rządzących nie ma najmniejszej woli zmiany. Medialnie głośne katastrofy jednego czy drugiego szpitala lub protesty lekarzy zmuszają NFZ i Ministerstwo Zdrowia do deklaracji szerszych działań, za którymi, niestety, nie idą czyny.
Podmioty zarządzające szpitalami też w dużej mierze dryfują i nie mogą zdobyć się na odważne decyzje oraz reorganizację podległych im jednostek, które z roku na rok coraz głębiej toną. Poszczególne jednostki medyczne i ich personel też nie mają woli zmian. Wszyscy obawiają się nowego: nowych zakresów odpowiedzialności i obowiązków. Każdy już sobie wydeptał własną ścieżkę przez życie.
Szkoda tylko tych pacjentów! Telewizja znowu pokazuje stojące od 4 rano kolejki do poradni, zrozpaczonych pacjentów, którym przerwano terapię, bo kontrakt się wyczerpał itd. Ci pacjenci to MY. Nie wszyscy mamy znajomości, które pozwolą nam przeskoczyć nad tym tłumem.
Marek Wesołowski