MEDICUS 12/2012
Alzheimer – wciąż bez przełomu
z prof. Konradem Rejdakiem, kierownikiem Zespołu Kliniczno-Badawczego Chorób Neurozwyrodnieniowych i Padaczki
w Katedrze i Klinice Neurologii UM w Lublinie, rozmawia Jerzy Jakubowicz
• Jak dużym problemem klinicznym jest choroba Alzheimera w praktyce neurologicznej?
– Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną występowania zespołów otępiennych w społeczeństwach zachodnich oraz w Polsce i drugą co do częstości w krajach Dalekiego Wschodu. Dotyczy około 5-10% osób powyżej 65 r.ż. I prawie połowy populacji powyżej 80 r.ż. Opierając się na danych epidemiologicznych, można przyjąć, że w Polsce z powodu choroby Alzheimera cierpi ok. 200 tys. osób; to odzwierciedla skalę problemu.
• Jakie powinno być postępowanie diagnostyczne u chorych z podejrzeniem choroby Alzheimera?
– Kompleksowy system postępowania diagnostycznego obejmuje wywiad, ocenę zaburzeń poznawczych, badanie fizykalne (w tym neurologiczne i psychiatryczne), badanie neuropsychologiczne oraz badania laboratoryjne i neuroobrazowe. Najważniejsze, aby odpowiednio określić stan pacjenta i wytypować osoby kwalifikujące się do dalszej diagnostyki specjalistycznej.
• Pojęciem, które wymaga zdefiniowania, są tzw. łagodne zaburzenia poznawcze, będące stanem pośrednim pomiędzy prawidłowym funkcjonowaniem poznawczym a otępieniem.
– Otępienie definiujemy jako stan, w którym występuje znaczące zaburzenie pamięci w połączeniu z dysfunkcją przynajmniej jednego obszaru spośród wyższych funkcji poznawczych oraz stwierdza się brak danych klinicznych i laboratoryjnych sugerujących inne przyczyny otępienia. Wstępne badania diagnostyczne powinny być wykonane już na poziomie poradni lekarza rodzinnego. Bardzo proste testy przesiewowe o nazwie Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (MMSE) oraz Test Rysowania Zegara mogą wskazać na osoby spełniające kryteria rozpoznania otępienia. Na tym etapie trzeba wykonać podstawowe badania laboratoryjne z oznaczeniem poziomu witaminy B12 oraz oceniające funkcje narządów wewnętrznych: tarczycy, wątroby i nerek. Po wykluczeniu istotnych zaburzeń internistycznych powinno się skierować pacjenta na dalsze badania specjalistyczne do poradni neurologicznej. Strukturalne badania neuroobrazowania CT/MRI powinny być wykonane w terminie pilnym przy stwierdzeniu nietypowego przebiegu choroby (nagłe pogorszenie, szybka dynamika zmian) lub w trybie planowym celem ustalenia ostatecznego rozpoznania. Badania te, zwłaszcza MRI, pozwalają również na ocenę zaawansowania zaniku i jego topografii.
W ostatnich latach rośnie rola badań czynnościowych (SPECT, MRI), które wykazują zmiany typowe dla Alzheimera w postaci obniżenia przepływu w płatach ciemieniowych i tylnej części płatów skroniowych oraz dynamikę tych zmian. Ważne miejsce zajmuje też tomografia pozytronowa (PET), która pozwala na funkcjonalną ocenę procesów metabolicznych i hemodynamicznych mózgu. Wielkie nadzieje wiązane są też z technikami obrazowania w oparciu o wysokopolowe MRI (7T), które już wkrótce dostępne będzie w Lublinie, ale obecnie używane są tylko do celów naukowych.
Nowym nurtem badań jest oznaczanie biowskaźników w płynach ustrojowych celem śledzenia dynamiki przebiegu choroby w korelacji z technikami obrazowania. Mam zaszczyt ściśle współpracować z jedną z wiodących grup naukowych w tym zakresie, zespołem profesora Kaja Blennova ze Szwecji.
• Co nowego wiemy o patogenezie choroby Alzheimera?
– Chorobę Alzheimera charakteryzuje występowanie: blaszek amyloidowych (zwanych też blaszkami starczymi), zwyrodnienia włókienkowego Alzheimera (NFT), dystroficznych neurytów i nitek neuropilowych, ciał Hirano oraz zwyrodnienia ziarnisto włókienkowego (GVD). To wiadomo już od czasów Alzheimera, ale nadal nie udało się wyjaśnić, co jest pierwotną przyczyną powstawania tych zmian oraz czy obecność tych złogów warunkuje rozwój choroby, czy też jest tylko procesem towarzyszącym w odpowiedzi na toczący się proces patologiczny.
Uznawana dziś powszechnie „teoria amyloidowa” tłumaczona jest zjawiskiem przyjmowania przez łańcuchy białkowe wadliwej konformacji. O ile o strukturze poprawnej formy białek wiemy dziś bardzo dużo, głównie dzięki badaniom krystalograficznym oraz, w coraz większym stopniu, metodzie MRI, o tyle wiedza o architekturze molekularnej agregatów amyloidowych jest ciągle niepełna, hipotetyczna i ma charakter poszlakowy. Najnowsze techniki SPECT i PET dzięki zastosowaniu odpowiednich znaczników pozwalają na obrazowanie złogów amyloidu w warunkach przyżyciowych, co pozwoli na zweryfikowanie tej teorii.
• Czy są jakieś postępy w leczeniu?
– Pomimo ciągłego rozwoju wiedzy na temat etiopatogenezy choroby Alzheimera, dostępne w tej chwili leczenie pozostaje nadal leczeniem objawowym. Oznacza to, że stosowane obecnie preparaty modyfikują przebieg kliniczny choroby, nie wpływają jednak na progresję samego procesu chorobowego. Od końca lat 70. XX w. znana jest hipoteza cholinergiczna choroby Alzheimera, związana ze stwierdzanym deficytem transmisji cholinergicznej w wyniku obniżonego poziomu acetylocholiny. Dlatego też główne próby farmakoterapii ukierunkowane były na podwyższenie stężenia acetylocholiny w mózgu. Dopiero jednak wprowadzenie inhibitorów esterazy acetylocholinowej (AChEI) zakończyło się sukcesem. W Polsce dostępne są trzy tego rodzaju substancje: donepezil, riwastigmina i galantamina. Pomimo przynależności do tej samej grupy, leki te wykazują pewne różnice w swoim mechanizmie działania. Ponadto w leczeniu choroby stosuje się memantynę, która nie jest w naszym kraju refundowana, stąd jej stosowanie jest ograniczone ze względów finansowych