MEDICUS 11/2012

Tęsknota za myśleniem

Wbrew rachunkowi prawdopodobieństwa zdarzyło mi się dwa razy spotkać pacjentów z objawami bardzo rzadkiego schorzenia – guza neuroendokrynnego przewodu pokarmowego. Raz – zawodowo, 20 lat temu. I raz – przypadkowo, w nieodległej przeszłości. Za pierwszym razem, gdy byłam jeszcze młodą lekarką. dorabiającą na dyżurach w pogotowiu ratunkowym, udało mi się nawet postawić śmiałą i – jak się później okazało – trafną diagnozę zespołu rakowiaka (carcinoid). Pacjent wielokrotnie wzywał do siebie karetkę reanimacyjną, podając jako przyczynę wezwania nagłą duszność. Specjaliści badali pacjenta często i gęsto, o czym świadczył plik dokumentów, kart informacyjnych i recept przeważnie na Euphyllinę.

Ja trafiłam do niego niejako w zastępstwie, ponieważ w chwili wezwania „R”-ka była akurat na wyjeździe. Gdy wyjeżdżałam trochę przerażona z pogotowia, usłyszałam radę od dyspozytorki: „Przeważnie dostaje Euphyllinę, Hydrocortizon i na jakiś czas jest z nim spokój”.

Interwencja pogotowia ratunkowego jest z natury szybka i nie ma zbyt wiele czasu na stawianie diagnozy. Pacjent miał spastyczną duszność, tachykardię i był bardzo czerwony na twarzy i szyi. Sam mi powiedział: „Zwykle dają mi leki na duszność, ale to niewiele pomaga”. Kątem oka zobaczyłam wśród kart informacyjnych wypis z chirurgii z adnotacją o obecnym u pacjenta bliżej niezidentyfikowanym „nacieku okołowyrostkowym”. Szukałam w głowie jakiegoś skojarzenia, rozwiązania zagadki. I nagle przyszły mi do głowy dwa proste pytania: „Czy oprócz duszności coś jeszcze się z panem dzieje, ma pan jakieś inne dolegliwości podczas ataku? – zapytałam. „Tak, zawsze zaraz jest biegunka” – usłyszałam w odpowiedzi. „A czy te ataki następują na przykład po wysiłku lub po wypiciu alkoholu?”– brnęłam, usiłując wskrzesić w pamięci „studencką wiedzę”. „Tak, zawsze” – odpowiedział mój pierwszy pacjent z zespołem rakowiaka.

Badania moczu i krwi na obecność metabolitów serotoniny podczas ataku w Klinice Gastroenterologii potwierdziły diagnozę.

Nie jestem praktykującym internistą ani chirurgiem, ani gastroenterologiem, ani endokrynologiem. Teraz zajmuję się organizacją rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych.

Ale znów całkiem niedawno, zrządzeniem losu, spotkałam kolejny podobny przypadek. Pacjentka leżała na chirurgii po dwukrotnej operacji trzustki, a ja siedziałam całymi dniami przy swojej mamie, również operowanej na tym oddziale i pocieszałam inne pacjentki, zabawiając rozmową. Któregoś dnia zaczęła opowiadać mi swoją historię. Że od ponad 5 lat ma biegunki, bóle brzucha połączone z atakami duszności. Że leczono ją na biegunki, bez efektu, podejrzewając różne schorzenia. Że od blisko 5 lat ma cukrzycę. I że kilka miesięcy temu stwierdzono wreszcie u niej guz trzustki z przerzutami do wątroby. Skarżyła się, że nikt jej nie tłumaczy, na co jest chora i co z nią będzie. „I dlaczego doktor powiedział, że guz jest nieoperacyjny? To po co mnie kroił dwa razy? Pani podobno jest lekarzem, może mi pani to wytłumaczyć?” – prosiła.

Była rumiana, okrągła, ważyła około 100 kilogramów. Guz trzustki z przerzutami do wątroby?

Patrzyłam na nią podniecona, z niedowierzaniem, że oto znowu… Nie, to niemożliwe… „Czy oprócz duszności i biegunki coś jeszcze się z panią dzieje, ma pani jakieś inne dolegliwości podczas ataku?” – zapytałam. „Tak, zawsze mam uderzenie takiego gorąca na twarzy i szyi z potami” – usłyszałam w odpowiedzi. „A czy te ataki następują na przykład po wysiłku lub po wypiciu alkoholu?”– zadałam swoje nieśmiertelne pytanie. – „Zawsze po wysiłku, a nawet jak włożyłam ciasne rajstopy lub spódnicę, która wpijała mi się w brzuch. I dlatego przestałam pić alkohol, bo nawet po najmniejszym piwku miałam ten atak.” Nie wiedziałam wówczas o wyniku badania histopatologicznego materiału pobranego z guza trzustki, które mi pokazała po wypisie ze szpitala (guz neuroendokrynny trzustki).

W nocy z wypiekami na twarzy czytałam w internecie, jak bardzo się zmieniło diagnozowanie i leczenie nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Dowiedziałam się, jak pomocna w stawianiu tej diagnozy jest scyntygrafia ze znakowanymi analogami somatostatyny. I jak zmieniło się ich leczenie.

Naprawdę, nie znam się na nowotworach neuroendokrynnych. Przepraszam specjalistów od nich za profanację tego tematu przez prostego lekarza rehabilitacji. Może to przypadek, że ułożyłam tę łamigłówkę objawów klinicznych w przedstawione tu rozpoznania.

Ale niepokoi mnie bardzo fakt, że w obu przypadkach wielu lekarzy latami usiłowało diagnozować i leczyć poszczególne objawy bez poddania refleksji całości obrazu choroby. Patrzę na moich kolegów, którzy godzinami klikają w klawiaturę komputera, wpisując procedury, zlecenia itp., i w zawrotnym pędzie „załatwiają” w przychodni kilkudziesięciu pacjentów. Po czym pędzą do innego gabinetu „załatwiać” następnych. Przeraża mnie, gdy nie badają pacjenta przed operacją. I gdy nie mają czasu porządnie zebrać wywiadu. I gdy w przeddzień operacji nie przychodzi do pacjenta – jak kiedyś – anestezjolog. Nie rozumiem dlaczego, gdy lekarze sami nie wiedzą, nie szukają konsultacyjnej pomocy u innych.

W dobie ekspansywnego rozwoju technologii informatycznej wirtualne są gry, seks i pacjent generujący punkty za przypisane mu procedury. Czas to pieniądz. Myślenie to strata czasu.

Maria Król