Tylko w Zamościu

z dr. hab. Andrzejem Kleinrokiem, ordynatorem Oddziału Kardiologicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu rozmawia Marek Derkacz

• Kiedy i gdzie po raz pierwszy na świecie wykonano zabieg implantacji elektrod w pęczek Hisa?

– Pierwsze doniesienia dotyczące stymulacji pęczka Hisa pochodzą z lat 60. i 70. Były to badania laboratoryjne na zwierzętach lub z wykorzystaniem czasowej stymulacji u ludzi przy okazji badania elektrofizjologicznego. Oznacza to, że idea stymulacji w obrębie dróg przewodzących serca pojawiła się niewiele później niż sama stymulacja. Na wszczepienie elektrody u człowieka trzeba było jednak czekać do końca lat 90. Pierwszą udaną próbę takiej stymulacji przeprowadził Deshmukh i wsp. ze Stanów Zjednoczonych na grupie 12 pacjentów. Wyniki opublikowano w 2000 r. w „Circulation”.

• Od kiedy w kierowanym przez pana oddziale wykonywane są zabiegi tego typu? Ile zabiegów wykonano do tej pory?

– Pierwsza nieudana próba podjęta była pod koniec 2007 r. u pacjenta zakwalifikowanego do ablacji łącza i stymulacji komorowej z powodu tachykardiomiopatii opornej na farmakoterapię w przebiegu wieloletniego migotania przedsionków; kolejna – na początku 2008 r. (tym razem z zastosowaniem cieńszej elektrody i sterowalnego zestawu do jej wprowadzania) u pacjentki z ciężką niewydolnością serca. Po zabiegu była tak spektakularna poprawa, że przypadek ten opublikowaliśmy dwa lata później w renomowanym czasopiśmie „Journal of Cardiovascular Electrophysiology”. Ten sukces zachęcił nas do dalszego działania. Od 2008 r. do dzisiaj wykonaliśmy 170 takich zabiegów.

• Ile ośrodków w Polsce przeprowadza obecnie takie zabiegi?

– Pomimo dużego zainteresowania lekarzy zajmujących się elektrostymulacją pozostajemy jedynym ośrodkiem wykonującym ten zabieg, ale mamy nadzieję, że wkrótce się to zmieni. W styczniu br. mój zastępca dr med. Paweł Dąbrowski wraz z prof. Zanonem z Włoch wykonali kilka takich szkoleniowych implantacji w Wojskowym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu.

• Czy zabieg jest trudny do wykonania?

– Zabieg nie należy do łatwych. Implantacja możliwa jest jedynie w ośrodku wyposażonym w Pracownię Inwazyjnej Elektrofizjologii i Elektroterapii. Ale przede wszystkim konieczne jest posiadanie przez lekarza implantującego doświadczenia zarówno z zakresu elektrofizjologii, jak też stymulacji stałej serca. Nawet najlepiej wykonany zabieg nie przyniesie korzyści, jeżeli stymulator nie będzie odpowiednio przeprogramowany, ponieważ obecnie produkowane stymulatory są fabrycznie ustawione do stymulacji mięśnia prawej komory. Często konieczna jest też współpraca echokardiografisty.

• Skąd w ogóle zrodził się pomysł na zabiegi stymulacji pęczka Hisa?

– Pomysł był zupełnie naturalny. Od lat staramy się nadążać za osiągnięciami kardiologii światowej, także w zakresie elektroterapii. Byliśmy drugim, po zespole prof. Andrzeja Kutarskiego z Lublina, zespołem w Polsce, który zastosował stymulację resynchronizującą serca w 1999 r. W naszym ośrodku stosowana jest też z dobrym efektem stymulacja pęczka Bachmana i stymulacja dwuprzedsionkowa. Pęczek Hisa to miejsce do jeszcze bardziej „fizjologicznej” stymulacji serca. Stał się więc naszym celem po doniesieniach o pierwszych udanych zabiegach.

• Czy miał pan jakieś obawy przed pierwszym zabiegiem?

– Każda nowa metoda budzi obawy. Nie możemy sobie pozwolić na powikłania. Dlatego pierwsze zabiegi wykonano u chorych, którzy wymagali ablacji łącza przedsionkowo-komorowego lub stymulacji resynchronizujacej z powodu bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Dla bezpieczeństwa stosujemy tylko sprzęt posiadający certyfikaty i dopuszczony do zastosowania w stymulacji stałej.

• W jakich ośrodkach szkolili się lekarze?

– Doktor Dąbrowski, który wykonuje u nas te zabiegi, ma ogromne doświadczenie w zakresie elektrostymulacji stałej, elektrofizjologii i hemodynamiki. Przebył ponadto roczne szkolenie elektrofizjologiczne w renomowanym szpitalu św. Rafała w Mediolanie pod kierunkiem prof. Pappone.

• Ile zabiegów w ciągu roku jesteście państwo w stanie wykonać?

– W ciągu 4 lat wykonaliśmy ponad 170 takich zabiegów. Ale większy nacisk kładziemy na jakość niż na ilość. Staramy się kwalifikować do zabiegu tylko tych chorych, u których są szanse, że stymulacja fizjologiczna przyniesie wymierne korzyści.

• Czy lekarze z całego kraju mogą kierować chorych na zabiegi do Zamościa?

– Tak się już dzieje, jednak skierowanie chorego musi być poprzedzone staranną kwalifikacją. Na implantację nie może liczyć np. pacjent z niskim oczekiwanym odsetkiem stymulacji; u takiego chorego większe korzyści przyniesie zastosowanie algorytmu poszukującego własny rytm.

• Czy myśleliście już państwo o szkoleniu lekarzy z innych ośrodków w Polsce?

– Pierwszy okres – zdobywania doświadczenia i przejścia nadspodziewanie długiej krzywej uczenia się – mamy już za sobą. Biorąc po uwagę ogromne zainteresowanie kolegów z wielu ośrodków w Polsce okazywane przy okazji różnych spotkań naukowych, takie szkolenie jest potrzebne, a my chętnie podzielimy się posiadanym doświadczeniem.

• Jak wygląda kwestia finansowania tych procedur przez NFZ?

– Misją naszego szpitala jest niesienie pomocy potrzebującemu bliźniemu. Staramy się ją wypełniać. Wykonujemy wiele procedur, które generują dodatkowe koszty, ale uważamy, że są konieczne, gdyż dobrze służą choremu. Stymulacja pęczka Hisa wymaga m.in. badania elektrofizjologicznego i zestawu do wprowadzania elektrody, które podnoszą koszt zabiegu. Te dodatkowe koszty nie są refundowane.