MEDICUS 6-7/2012

Przełom w leczeniu mięśniaków macicy

z prof. Janem Kotarskim, kierownikiem I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie rozmawia Anna Augustowska

• Mięśniaki macicy – częsta i uciążliwa dolegliwość (zmaga się z nią od 20 do 40 proc. kobiet) – od połowy maja br. mogą być leczone nowoczesnym lekiem, który może zrewolucjonizować dotychczasowe postępowanie?

– To prawda, dostajemy do dyspozycji nowoczesny i bardzo skuteczny preparat, jakim jest selektywny modulator receptora progesteronowego (ang. selective progesterone receptor modulator, SPRM). To grupa leków działających na receptory progesteronu. Badania kliniczne, które koordynowali eksperci z pięciu krajów Europy: Hiszpanii, Francji, Niemiec, Anglii i Polski (byłem w tej grupie), wskazują, że zastosowanie tego leku powinno znacząco ograniczyć liczbę kobiet, które muszą być poddane leczeniu chirurgicznemu.

 

• To dobra wiadomość dla pacjentek z mięśniakami,  ale czy dla wszystkich?

– Dla wielu z nich, chociaż, jak wiadomo, u mniej więcej połowy chorych mięśniaki przebiegają bezobjawowo i nie wymagają leczenia operacyjnego ani farmakologicznego. Są jednak takie pacjentki, które z powodu mięśniaków cierpią na poważne dolegliwości, najczęściej w postaci krwawienia z macicy (często doprowadzającego nawet do niedokrwistości) i bólów; mięśniaki mogą też prowadzić do poronień lub niepłodności.

 

• I takie trzeba leczyć?

– Od ponad 100 lat mięśniaki skutecznie leczy się chirurgicznie: od radykalnego wycięcia macicy, poprzez połowiczo radykalne, czyli częściowe wycięcie macicy, do zabiegów oszczędzających, ograniczonych do wycięcia samych mięśniaków. Niestety, przy zabiegach oszczędzających prawie u połowy pacjentek w ciągu kilku lat dochodzi do powstania nowych mięśniaków lub wzrostu małych, nie zauważonych w czasie operacji, a to wiąże się z powtórnym zabiegiem.

W Lublinie, w oparciu o współpracę z Zakładem Radiologii Zabiegowej, kierowanym przez prof. Małgorzatę Trojanowską-Szczerbo, od ok. 15 lat stosujemy też małoinwazyjną metodę, która nie wymaga znieczulenia ogólnego i operowania w obrębie jamy otrzewnej: mam na myśli embolizację tętnic macicznych.

• Ale są też metody niezabiegowe?

– O wyborze metody leczenia mięśniaków macicy decyduje wiele czynników, m.in. wiek pacjentki, umiejscowienie mięśniaka, jego rozmiar i unaczynienie. Metody operacyjne stosuje się zwłaszcza w przypadku nasilonych krwotoków, objawów ucisku na pęcherz moczowy, przy szybkim wzroście mięśniaków, gdy mięśniaki są dużych rozmiarów. Natomiast leczenie laparoskopowe jest możliwe, kiedy guz nie przekracza pewnej wielkości.

Od 20 lat stosujemy też analogi gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) w postaci zastrzyków, których zastosowanie zmniejsza objętości mięśniaków i prowadzi do ustąpienia objawów. Niestety, leki te dają silne działania niepożądane, takie jak silne uderzenia gorąca czy odwapnienie kości, co jest wynikiem obniżenia poziomu estrogenów w surowicy krwi. Także zakończenie terapii wiąże się z dość szybkim ponownym wzrostem mięśniaków.

 

• Selektywne modulatory receptora progesteronowego nie dają takich objawów?

– To prawda. W badaniach klinicznych, w odniesieniu do zmniejszenia objętości oraz ustąpienia objawów, uzyskano efekt zbliżony do wyniku podawania analogów GnRH, przy czym została zachowana aktywność estrogenowa jajników. Ta nowa metoda terapeutyczna może zrewolucjonizować dotychczasowe postępowanie i znacząco ograniczyć liczbę kobiet poddawanych leczeniu chirurgicznemu. Preparat ten redukuje obfite krwawienia w ciągu 7 dni leczenia przy niewielkim nasileniu i liczbie objawów ubocznych porównywalnych z występującymi w grupie placebo. Kuracja selektywnym modulatorem receptora progesteronowego, octanem ulipristalu trwa 3 miesiące, nie wywiera wpływu na inne gruczoły wydzielania wewnętrznego. Miesiączka zwykle powraca po 4 tygodniach od odstawienia leku. Badania kliniczne nad preparatem, który zawiera substancję czynną, octan ulipristalu, pozwalają przypuszczać, że będzie on szeroko stosowany w leczeniu przedoperacyjnym umiarkowanych i ciężkich objawów mięśniaków macicy.

 

• Czy kuracja tymi lekami jest kosztowna?

– Trwająca 3 miesiące kuracja – lek podawany jest w tabletkach – to koszt ok. 2 400 zł (800 zł za każdy miesiąc). I na tym etapie nie ma jeszcze refundacji NFZ, ale wszystko wskazuje na to, że skuteczność tej terapii szybko przełoży się na ekonomię, bo koszt operacji, czasem wymagającej powtórki, jest znacznie wyższy. Nasze dotychczasowe doświadczenia z badań prowadzonych w ramach Kliniki, a także wyniki obecnie prowadzonych dalszych badań, mogą wpłynąć na rozszerzenie wskazań do leczenia tymi preparatami.

 

• Czy to znaczy, że już niedługo kobiety będą mogły nie obawiać się, że grozi im operacja z powodu mięśniaków?

– Może jest to zbyt śmiała wizja przyszłości. W obrębie mięśniaków występujących nawet u jednej kobiety są guzy o różniącej się patogenezie. Dzisiaj nie wiemy, czy obserwacje poczynione w dotychczasowych badaniach potwierdzą się przy szerokim stosowaniu leku. Niewątpliwie znacznie mniej kobiet będzie leczonych operacyjnie, u znacznie większej liczby kobiet będzie możliwe leczenie metodami małoinwazyjnymi. Z lekiem tym zarówno lekarze, jak i ich pacjentki wiążą ogromne nadzieje.