MEDICUS 04/12
Lepszy rydz…
W minionym roku Lubelski Oddział NFZ wypłacił 37 mln 220 tys. zł za nadwykonania szpitalom, które złożyły pozwy do sądu. W tym roku na rozpatrzenie czeka jeszcze 37 podobnych spraw o łącznej wartości niemal 179 mln zł. Okazuje się, że szpitalom, które decydują się oddać sprawę sfinansowania tzw. nadwykonań do rozpatrzenia przez sądy, udaje się odzyskać zwykle około połowy kosztów za świadczenia wykonane ponad limity zawarte w umowach z Funduszem. I chociaż Fundusz nie zgadza się ze szpitalami w sprawie sfinansowania wszystkich nadwykonań – przeważnie ogranicza je do świadczeń szpitalnych, które można uznać za zabiegi ratujące życie, odrzucając usługi wykonane np. w przychodniach specjalistycznych, działających przy szpitalach – to te nie rezygnują z dochodzenia swoich roszczeń i coraz skuteczniej walczą o pieniądze w sądach.
– W 2011 roku zostało zakończonych 29 spraw sądowych za nadwykonania w latach 2000-2002; 2004 oraz 2008-2010 – wylicza Małgorzata Bartoszek, rzecznik prasowy NFZ w Lublinie. – Szpitale otrzymały z tego tytułu ponad 37 mln zł.
W 2012 roku (stan z końca stycznia br.) w lubelskich sądach z tytułu nadwykonań toczy się 37 spraw (z powództwa 23 świadczeniodawców). Większość z nich – 32 sprawy – dotyczy świadczeń wykonanych w latach 2008-2010. Pozostałe dotyczą nadwykonań z lat wcześniejszych.
Główny spór między Funduszem a placówkami medycznymi toczy się o definicję, czym jest nadwykonanie. Teoretycznie to takie świadczenia, które placówki medyczne wykonały na rzecz pacjentów po przekroczeniu limitu określonego w kontrakcie. Jednak z raportu NFZ, analizującego strukturę nadwykonań w 2010 roku, wynika, że część z nich nie musiała być wykonana. Jak tłumaczył Andrzej Troszczyński, rzecznik NFZ, wiele z tych przypadków to były przyjęcia planowe, nie ratujące życie, a pacjenci mogli poczekać na przyjęcie do szpitala bez uszczerbku na zdrowiu. Placówki bez wskazania zagrożenia życia wykonywały zabiegi chirurgiczne, np. usunięcie żylaków czy wycięcie migdałków, mimo że wiedziały, iż przekraczają limit.
Dr Wojciech Misiński, ekspert ds. ochrony zdrowia w Centrum im. Adama Smitha, uważa, że powodem sporu o nadwykonania jest brak precyzyjnych standardów leczenia, który nie pozwala na dokładne określenie za co Fundusz powinien płacić. Szpitale zawierają kontrakt, który pozwala im przyjąć konkretną liczbę pacjentów. Więcej chorych mogą przyjąć tylko w przypadku, kiedy oznacza to procedurę ratującą życie. I tu rodzi się problem, bo NFZ rozumie to inaczej niż szpitale.
Fundusz musi płacić tylko za tzw. nielimitowane świadczenia (m.in. intensywna terapia, niektóre zabiegi kardiologiczne, neonatologiczne etc.). Reszta nie jest już tak jednoznaczna. Dyrektorzy uważają, że Fundusz powinien płacić za wykonane wszystkie usługi, a Fundusz odbija piłeczkę, twierdząc, że dyrektorzy powinni bardziej racjonalnie planować swój budżet. Dlatego dyrektorom rzadko udaje się odzyskać całą kwotę. W większości przypadków obie strony dochodzą do porozumienia.
Dyrektorzy lubelskich szpitali nie ustają jednak w staraniach o odzyskanie choćby części poniesionych kosztów. – Nawet jeśli odzyskamy połowę wyliczonych pieniędzy, będziemy zadowoleni – mówią dyrektorzy, którzy potrzebują pieniędzy, bo mają do spłacenia np. zobowiązania za dostawę leków.
– Środki finansowe, z których Lubelski Oddział NFZ wypłaca kwoty zasądzone przez sąd, uwzględnione są w planie finansowym Oddziału – wyjaśnia Małgorzata Bartoszek. aa
Najwięksi wygrani:
• Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie – ponad 7 mln zł z pozwu na wartość 11 mln 550 tys. zł
• Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej – ponad 4 mln 500 tys. zł z pozwu na wartość 6 mln 870 tys. zł
• Dziecięcy Szpital Kliniczny – 4 mln 30 tys. zł z pozwu na wartość 7 mln 445 tys. zł
• Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego – 3 mln 580 tys. zł z pozwu na wartość 6 mln 300 tys. zł
• SP ZOZ w Łęcznej – ponad 3 mln 500 tys. zł z pozwu na wartość 5 mln 475 tys. zł