MEDICUS 12/2011

Po zawale do psychiatry?

z dr. hab. Marcinem Olajossym, psychiatrą, rozmawia Marek Derkacz

 • W codziennej praktyce klinicznej często pomijane jest zagadnienie problemów emocjonalnych i zaburzeń psychicznych, które mogą występować u pacjentów po zawale serca. Czy rzeczywiście problem jest na tyle istotny, że warto się nim zajmować?

– Z całą pewnością, bo zaburzenia emocjonalne mogą być jedną z przyczyn chorób krążenia, w tym ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Mogą też w sposób wyraźny kształtować przebieg rehabilitacji i określać jakość życia po zawale serca.

 

• Jakie są główne przyczyny występowania objawów psychopatologicznych u osób po zawale mięśnia sercowego?

– Na początek trzeba wspomnieć o ostrych zespołach mózgowych, które powstają na skutek zaburzeń w ukrwieniu mózgu, do jakiego dochodzi w następstwie zatrzymania krążenia czy zaburzeń hemodynamicznych w OZW. Mają one charakter zaburzeń świadomości, najczęściej o charakterze zamroczenia lub majaczenia, trwają od kilku godzin do kilku dni, nasilają się w godzinach nocnych i po ustąpieniu zwykle pokryte są niepamięcią.

U wielu osób rozwijają się postawy życiowe związane z wycofaniem, obniżeniem jakości życia, bez pełnych cech depresji. Istnieją też koncepcje biologiczne na temat związków występowania depresji i zaburzeń osi podwzgórze – przysadka – nadnercza u chorych ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, ze szczególną rolą dysfunkcji śródbłonka naczyniowego.

 

• U jakiego odsetka chorych występują te objawy i z czym związane jest ich nasilenie? Czy kolejny zawał może istotnie obciążać zdrowie psychiczne chorego?

– Zaburzenia tego typu występują u około 10% chorych w przebiegu OZW. Ich nasilenie związane jest z długością i stopniem niedokrwienia mózgu, z wiekiem, stopniem rozwoju miażdżycy, występowaniem cukrzycy czy uzależnień. Po koronarografii oraz rewaskularyzacji naczyń wieńcowych serce bywa, jak mówią kardiolodzy, przez pewien czas ogłuszone. Dlatego ostre zespoły mózgowe w przebiegu OZW stanowią czynnik obciążający, pogarszający rokowanie, a przebycie kolejnego zawału zwiększa ryzyko ich wystąpienia. Do rzadkich, na szczęście, następstw niedokrwienia mózgu w przebiegu zatrzymania krążenia i OZW należą ciężkie zespoły otępienne.

 

• Czy każdy pacjent, który przebył zawał serca, powinien skonsultować się z psychiatrą czy psychologiem?

– Na pewno nie! Przyjmuje się, że lęk występuje u 80-90% pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi i u około 40% z dolegliwościami wieńcowymi. Depresja dotyka około 25% pacjentów po zawale serca. Zaburzenia lękowe i depresyjne często łączą się ze sobą, a depresja pogarsza rokowanie w zawale. Znaczną pomoc pacjent może uzyskać już na oddziale kardiologicznym w ostrym okresie choroby i przed wypisaniem ze szpitala. Inna sprawa, że naciski na krótką hospitalizację, zwłaszcza w zawale niepowikłanym, nie sprzyjają nawiązaniu więzi terapeutycznej. Ale na pewno można uzyskać u chorego zmniejszenie napięcia psychicznego poprzez rozmowę, terapię wyjaśniającą, wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa i wsparcie psychiczne udzielone przez zespół terapeutyczny. Na wczesnym poszpitalnym etapie chory powinien uzyskać pomoc, by lepiej zrozumieć siebie i związki swojego postępowania z chorobą, zaakceptować ją i wypracować sposoby radzenia sobie ze stresem. Sprzyjają temu odpowiednie formy treningu fizycznego. Na dalszym etapie poszpitalnym chory powinien zmodyfikować swoje zachowania, by zredukować czynniki ryzyka chorobowego, nauczyć się racjonalnie gospodarować swoimi zasobami fizycznymi i psychicznymi. Opieki psychiatrycznej i psychologicznej na pewno będzie wymagał pacjent, który na różnych etapach chorowania będzie postrzegał zawał jako katastrofę życiową, załamanie linii życia, nie przepracuje naturalnego lęku związanego z wystąpieniem poważnej choroby lub nie uzyska pozytywnego nastawienia do pracy zawodowej i relacji społecznych.

 

• W jaki sposób lekarze rodzinni lub interniści mogą wspomagać w działaniach kolegów psychiatrów?

– W prostych, ale zarazem niezwykle skutecznych relacjach z pacjentem lekarze rodzinni mogą uzyskać redukcję czynników chorobowych i zmniejszenie stresu psychicznego poprzez namawianie chorych do modyfikacji dotychczasowego sposobu życia, zaprzestania palenia tytoniu, zwiększania aktywności fizycznej czy uczenia radzenia sobie ze stresem. Mogą zalecać trening autogenny, przekonywać pacjenta do zjednywania sobie przychylności i życzliwości ludzi, unikania uczuć wrogości czy odwetu. Czasem warto przekonać pacjenta, by inaczej popatrzył na swoje dotychczasowe wybory i cele życiowe. Ale gdy lekarz rodzinny lub internista podejrzewa, że u pacjenta doszło do rozwoju dużej depresji, winien przekonywać taką osobę do konsultacji psychiatrycznej i podjęcia odpowiedniego leczenia.

 

• A co robić w sytuacji, kiedy chory nie wyraża zgody na konsultację psychiatryczną?

– Pomocna może okazać się rodzina lub osoby udzielające pacjentowi wsparcia emocjonalnego. W skrajnych przypadkach nasilonej depresji z zagrożeniem samobójczym w grę wchodzą przepisy regulujące leczenie bez zgody z przyczyn psychiatrycznych, ale to dotyczy zupełnie wyjątkowych przypadków po przebytym OZW.

 

• Kto lepiej emocjonalnie radzi sobie po zawale, kobiety czy mężczyźni?

– Nie ma na ten temat przekonujących badań. Mężczyźni, którzy oparcie zawodowe wiązali z wykonywaniem cięższej pracy fizycznej na pewno trudniej przyjmą ograniczenia w tym zakresie po zawale. Z kolei kobiety łatwiej reagują lękiem i depresją na fakt przebycia poważnej choroby.

 

• Czy lekarze POZ powinni co jakiś czas sprawdzać stan psychoemocjonalny swoich pacjentów? Jakich narzędzi powinni w tym celu używać?

– Zapewne byłoby to wskazane. Pytanie, czy mają na to odpowiednio dużo czasu i motywacji? Co do narzędzi, to można polecić krótką skalę do oceny lęku i depresji zalecaną przez WHO (1976), a do oceny depresji skalę samooceny Becka czy skalę Hamiltona.

 

• Jak w praktyce lekarza rodzinnego leczyć objawy lękowe u pacjentów po zawale? Jak długo powinno trwać takie leczenie?

– Dość powszechne, niestety, jest stosowanie benzodwuazepin. Mają one silny potencjał uzależniający. O ile w ostrej fazie choroby w szpitalu ma to swoje uzasadnienie, na pewno przewlekłe leczenie jest błędem. Leczenie tymi lekami nie powinno przekraczać miesiąca. Leki te są jednak stosowane nadal, często jako leki nasenne. Sporo pacjentów, bez choroby niedokrwiennej serca, ale z subiektywnymi dolegliwościami w klatce piersiowej trafia… na bieżnie w ramach prób wysiłkowych, do kardiologów. Kierowani są przez lekarzy ogólnych z powodu dolegliwości sercowych, a tak naprawdę są uzależnieni od benzodwuazepin.

 

• Które z leków przeciwdepresyjnych są najlepsze w tej grupie chorych, a które zdecydowanie przeciwwskazane?

– Godne polecenia są niektóre leki z grupy SSRI lub leki o działaniu receptorowym, ale z niskim ryzykiem kardiotoksyczności. Zdecydowanie przeciwwskazane jest stosowanie leków trójcyklicznych oraz takich, które zakłócają przewodnictwo w mięśniu sercowym wydłużając odstęp Q-T.

 

• Czy istnieją inne, poza farmakologicznymi, skuteczne metody leczenia tych zaburzeń?

– Tak, poza wspomnianymi wyżej metodami psychoterapii racjonalnej, zalecana bywa psychoterapia behawioralno- kognitywna (CBT).

 

Dr. hab. Marcin Olajossy jest przewodniczącym Oddziału Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, adiunktem w Klinice Psychiatrii UM w Lublinie.