MEDICUS 11/2011

Mamy dobre perspektywy

z prof. Jerzym Kowalczykiem, kierownikiem Kliniki Hematologii i Onkologii Dziecięcej UM w Lublinie, rozmawia Jerzy Jakubowicz

 

– Możemy powiedzieć, że ten lęk jest uzależniony u nas trochę kulturowo. W wielu innych krajach, m.in. Europy Zachodniej ludzie traktują chorobę nowotworową jak jedną z ciężkich chorób, ale uleczalnych, pod warunkiem, że odpowiednio wcześnie rozpoczyna się leczenie. A u dzieci mamy znacznie większe możliwości wyleczenia. Dlatego ten lęk przed rozpoznaniem: rak, białaczka jest nieracjonalny i może przeszkadzać w uzyskaniu dobrych wyników leczenia. Często lekarz pierwszego kontaktu prawidłowo rozpoznał objawy, które mogły sugerować nowotwór u dziecka, wydał skierowanie do ośrodka specjalistycznego, a rodzice zwlekali i szukali pomocy u znachorów lub przyjmowali sugestie otoczenia, że lepiej dziecku dać spokój, nie męczyć go, bo i tak nic nie pomoże. Tymczasem należy pamiętać, że przy leczeniu nowotworów im wcześniej rozpocznie się właściwe leczenie, we właściwym miejscu tym lepsze będą efekty. Obecnie około 80% dzieci z rozpoznaniem różnych nowotworów ma szansę na pełne wyleczenie. Oczywiście należy pamiętać, że leczenie we wszystkich nowotworach jest długotrwałe. Trwa najczęściej kilka miesięcy, czasem nawet powyżej roku. Jest to leczenie intensywne, ciężkie, toksyczne, z różnymi objawami ubocznymi, ale bardzo skuteczne. W niektórych nowotworach możemy wyleczyć nawet ponad 90% dzieci, a w dodatku z każdym rokiem uzyskujemy coraz lepsze efekty. Dzięki lepszemu diagnozowaniu jesteśmy w stanie podzielić pacjentów na grupy, które wymagają zróżnicowanego leczenia i dzięki temu przy zmniejszonej toksyczności osiągamy coraz lepsze wyniki leczenia.

 

• Dlaczego leczenie nowotworów właśnie u dzieci jest bardziej skuteczne?

– Prawdopodobnie wiąże się to przede wszystkim z biologią komórek nowotworowych. U dzieci występują inne typy nowotworów niż u dorosłych, a po drugie, organizm dziecka jest bardziej elastyczny, potrafi znieść większe obciążenie lekami cytostatycznymi. Dlatego nasze programy są bardziej agresywne, intensywniejsze niż te, które są stosowane u dorosłych. U dorosłych powyżej 30 r. ż. często wiele narządów (nerki, wątroba, układ krążenia) wykazuje pewne cechy niewydolności. U dzieci narządy są jeszcze bardzo sprawne. Problem stanowią, co warto podkreślić, młodzież i młodzi dorośli. Uważa się, że powinny być oddzielne oddziały onkologiczne dla młodzieży i młodych dorosłych. Pacjenci ci powinni być leczeni programami terapeutycznymi zbliżonymi do tych pediatrycznych, bo są w stanie je znieść fizycznie, a efekty leczenia są znacznie lepsze. Na całym świecie powstają takie oddziały.

 

• Klasyfikacja nowotworów u dzieci także jest specyficzna.

– To prawda. Oparta jest głównie o klasyfikację histologiczną, a u dorosłych jest narządowa. U dzieci występuje 12 zasadniczych typów nowotworów. Rozpoznanie określonego typu nowotworu jest równocześnie wskazaniem specjalnego leczenia dla każdego z tych typów. W zależności od typu nowotworu stosujemy różne zestawy leków, różny układ tych leków, różną intensywność leczenia. W momencie, kiedy mamy ustalony typ nowotworu, staramy się również ustalić tzw. czynniki rokownicze (ryzyka), które wpływają na efekty leczenia i pozwalają na dalszy podział pacjentów na odpowiednie podgrupy. Dla każdej z tych podgrup dobieramy specyficzny typ leczenia. U pacjentów, u których nie ma czynników ryzyka, stosowane jest leczenie stosunkowo najłagodniejsze, przy którym uzyskujemy ten sam efekt. Czynniki rokownicze to są pewne cechy, objawy stwierdzane w momencie rozpoznania, które mogą powodować np. większą oporność na leczenie. U pacjentów, którzy mają złe czynniki ryzyka, leczenie musi być bardziej intensywne, z możliwością wystąpienia większej toksyczności, ale dzięki temu zwiększamy ich szansę na wyleczenie.

 

• Czy ostatnie lata przyniosły istotne postępy w diagnostyce nowotworów u dzieci?

– Mamy w tej chwili do dyspozycji cały szereg nowych metod diagnostycznych, pozwalających określić czynniki ryzyka, np. badania molekularne, badania obrazowe, celowane na pewne typy nowotworów, badania radioizotopowe. Najistotniejsze są badania molekularne, nawet poszczególnych genów, których zmiana, zaburzenie może wskazywać na zwiększone ryzyko wystąpienia oporności na leczeni, bądź wręcz przeciwnie, uzyskujemy informację, że przy zastosowaniu odpowiednich leków mamy szansę na lepszy efekt leczniczy.

 

• A postępy w terapii?

– Przez ostatnie 30 lat lepiej poznaliśmy biologię komórki nowotworowej, farmakokinetykę, farmakodynamikę leków stosowanych w terapii poszczególnych nowotworów. Dzięki temu potrafimy wykorzystywać leki znacznie bardziej efektywnie. Ponadto wiemy, że niektóre z tych leków możemy stosunkowo bezpiecznie stosować w ogromnych dawkach, które kiedyś były nie do pomyślenia. Z bardzo dobrym skutkiem. Wiemy, w jaki sposób przeciwdziałać objawom toksyczności, powstałej po takich dawkach. Wprowadzone zostały też, na podstawie wiedzy o biologii komórki nowotworowej, nowe leki, których wcześniej w określonych typach nowotworów nie stosowaliśmy. Pojawiły się również możliwości stosowania terapii celowanej, z zastosowaniem przeciwciał monoklonowych, które w niektórych typach nowotworów już z powodzeniem stosujemy bądź też leków, które, jak Glivec, mają działanie hamujące na pewne nieprawidłowe białka, które powstają w komórce nowotworowej.

Problem polega tylko na tym, że u dzieci mamy spore kłopoty z wprowadzeniem leków innowacyjnych, ponieważ te leki są testowane przede wszystkim na osobach dorosłych. Obowiązuje nas regulacja europejska dotycząca stosowania leków, co ogranicza dostępność tych preparatów w leczeniu u dzieci. Obecnie nie jesteśmy w stanie wprowadzić nowego programu terapeutycznego, chociaż jest on opracowany. Brak środków finansowych uniemożliwia przeprowadzenie badań zgodnie z wymogami unijnymi. Dopiero przygotowywana nowa ustawa dotycząca badań klinicznych może pozwolić na przełamanie istniejących barier.

 

• Współpraca lekarza z małym pacjentem i jego rodziną w tych chorobach jest chyba szczególnie trudna?

– Ale konieczna i powinna trwać całe życie. W onkologii dziecięcej przyjęliśmy taką zasadę, że małym pacjentem z rozpoznaną chorobą nowotworową zajmuje się wielodyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą: pediatra-onkolog, pielęgniarka wyszkolona w onkologii dziecięcej, psycholog, pedagog, osoby zajmujące się terapią zabawową, aby zająć czas dziecka, pracownik socjalny, który zajmuje się sprawami socjalnymi rodziny. Choroba ta nie dotyczy tylko samego dziecka, ale również rodziców, rodzeństwa i dalszej rodziny. Pełnoprawnym członkiem tego zespołu są rodzice dziecka i sam pacjent. Rodzice otrzymują pełną informację na temat choroby, leczenia, powikłań i tego, co będzie dalej. Informujemy o każdym naszym planie leczenia, wynikach badań. Staramy się również informować dziecko w sposób dostępny dla jego percepcji.

 

• Kierowana przez pana profesora klinika, ze względu na swoje osiągnięcia, cieszy się międzynarodową renomą.

– Klinika jest ogólnopolskim koordynatorem leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci. W tej chwili zakończyliśmy pewien etap pracy, który obecnie podsumowujemy. Wyniki leczenia tym programem, który był opracowany przez nasz ośrodek, należą do jednych z najlepszych na świecie. Jest to przykład takiego ustalenia programu terapeutycznego, by przy najmniejszej toksyczności efekt terapii był jak największy. Bardzo istotnym elementem naszej pracy jest transplantacja komórek krwiotwórczych. Od szeregu lat wykonujemy wszystkie typy transplantacji szpiku, w tym od dawców niespokrewnionych, jak również z krwi pępowinowej. W ostatnich dniach przeprowadziliśmy transplantację od dawcy niespokrewnionego, który mieszka w Australii. Była to trudna logistycznie operacja zrealizowana przy udziale dużego zespołu ludzi.

Nasz ośrodek był pionierem we wprowadzaniu badań cytogenetycznych w białaczkach u dzieci, chcemy tę dziedzinę rozwijać dalej. Obecnie chcemy wprowadzić równoczesne badania wielu genów, które pozwolą nam dokładniej podzielić pacjentów na poszczególne grupy ryzyka, tak aby lepiej dopasować leczenie do danego pacjenta. To zwiększy skuteczność przy jednoczesnym zmniejszeniu toksyczności.