MEDICUS 8-9/2011

Specjalistyka na nowych zasadach

 z Markiem Kokoszką, zastępcą dyrektora ds. medycznych Lubelskiego Oddziału NFZ rozmawia Jerzy Jakubowicz

• Na czym polegają zmiany w zasadach punktacji porad specjalistycznych?

– Wprowadzenie jednolitych grup świadczeń specjalistycznych spowodowało zmiany w sposobie ich ewidencji i rozliczania. Pacjent, tak jak dotychczas, powinien być diagnozowany i leczony zgodnie z aktualną wiedzą i praktyką medyczną, inaczej mówiąc zgodnie z regułami sztuki medycznej. Czynności te (związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym) należy przekazywać do NFZ za pomocą odpowiednich kodów klasyfikacji procedur medycznych i badań diagnostycznych (ICD-9) oraz międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10). Lekarz powinien zapoznać się z zasadami kodowania dla celów statystycznych w obydwu ww. klasyfikacjach. Tych informacji jest dużo, bo jest dużo różnych specjalności medycznych. Jednak w praktyce, lekarz, pracujący w danej poradni specjalistycznej, w swej codziennej praktyce używa około 10-20 rozpoznań ICD-10 oraz 20-30 kodów z klasyfikacji ICD-9. Klasyfikacja ICD-9 istnieje od 2008 r., publikowana jest wyłącznie w wersji elektronicznej na stronie www.nfz.gov.pl. Jest ona stale rozwijana przez NFZ w związku z wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz nowych systemów rozliczania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Rozliczaniem świadczeń u wielu świadczeniodawców zajmują się działy statystyki, koderzy lub informatycy. Jednak, aby rozliczenie to wykonać poprawnie, specjalista w czasie porady musi postawić diagnozę i zakodować tę informację w oparciu o klasyfikację ICD-10, jak również przypisać właściwe kody ICD-9 do zrealizowanych badań diagnostycznych i procedur diagnostyczno-terapeutycznych. Pacjent, który zgłasza się do specjalisty z wymaganym skierowaniem, może mieć udzieloną poradę, która zostanie rozliczona jako specjalistyczna, kompleksowa lub pohospitalizacyjna. W zależności od tego, jakie badania zostaną wykonane u pacjenta, wycena tej porady może być wyższa lub niższa. Szczegółowe informacje na ten temat zawarte są w załącznikach nr 5 i 7 do zarządzenia nr 29/2011 Prezesa NFZ z późn. zm.

• Co to jest porada pohospitalizacyjna?

– Ważną rzeczą w nowym systemie rozliczeń jest wprowadzenie po raz pierwszy porady pohospitalizacyjnej. Lekarz, wypisując pacjenta ze szpitala, powinien również wydać pacjentowi wszystkie niezbędne zlecenia i skierowania wynikające z zaleceń zawartych w „karcie informacyjnej leczenia szpitalnego”, na przykład skierowanie do poradni specjalistycznej, zlecenie na środki pomocnicze lub transport sanitarny. Pacjent po wyjściu ze szpitala może wybrać dowolnego świadczeniodawcę, u którego chce kontynuować leczenie. Jeżeli jednak wybierze poradnię przyszpitalną, to szpital może rozliczyć udzieloną poradę nieco wyżej niż pozostali świadczeniodawcy (o 0,5 pkt). Jest to wyraźna zachęta dla świadczeniodawcy (szpitala), aby nie pozbywał się poradni specjalistycznych. Dla pacjenta jest to również bardzo korzystne, bo w poradni prowadzi go nadal zespół lekarzy, który zna historię jego choroby z pobytu w szpitalu. Jednak jako poradę po hospitalizacji można rozliczyć tylko pierwszą poradę, o ile pacjent zgłosi się w ciągu 30 dni od wyjścia ze szpitala. Jeżeli zgłosi się później, to będzie ona rozliczona jako zwykła porada specjalistyczna (niżej wyceniana o 0,5 pkt).

• Jakie są oczekiwane, jeszcze inne, pozytywne wyniki przeprowadzonych zmian – dla pacjentów oraz dla lekarzy.

– Dotychczas porada specjalistyczna była wyceniana na 4 punkty, a porada kompleksowa na 9 pkt, niezależnie od tego, co w niej wykonano. Natomiast obecnie, im większe nakłady świadczeniodawca musi ponieść na diagnostykę i leczenie konkretnego pacjenta, tym więcej pieniędzy otrzyma z NFZ. Moim zdaniem, zlikwiduje to powszechne dziś odsyłanie pacjenta przez specjalistów do poz po zlecenie na badania dodatkowe. Obecnie specjalista może te badania wykorzystać do wyceny własnej pracy. Lekarz, który w tym systemie rozliczenia przeprowadzi dogłębną diagnostykę problemów zdrowotnych pacjenta, będzie miał zapewniony zwrot poniesionych kosztów. Natomiast specjalista, który opiera swoją poradę tylko na badaniu fizykalnym, dostanie znacznie mniejszą zapłatę za udzieloną poradę. Zaangażowanie w diagnozowanie i terapię pacjenta będzie związane z wyższą wyceną świadczeń, a więc przyniesie wymierne korzyści dla lekarza.

• Czy NFZ będzie kontrolował prawidłową wycenę porad specjalistycznych ?

– Oczywiście, ale to dopiero w przyszłości. Obecnie jesteśmy na etapie wdrażania tych nowych zasad rozliczeń. Mamy sygnały od kolegów, że system ten wymaga pewnych uzupełnień. Jednak dzięki temu systemowi NFZ będzie wiedział, gdzie lekarze poświęcają więcej czasu na diagnozę i terapię pacjenta, a gdzie poradnia specjalistyczna oferuje jedynie przepisywanie kolejnych recept.

• Jakie są pierwsze opinie lekarzy, przekazywane do LOW NFZ, o wprowadzonych zmianach?

– Za wcześnie jeszcze na opinie, raczej otrzymujemy od lekarzy pytania z prośbą o wyjaśnienie pewnych niejasnych punktów w interpretacji przepisów oraz klasyfikacji ICD-9. Jeżeli płatnik wprowadza nowe mechanizmy rozliczeniowe, to stara statystyka przestaje być przydatna do jakichkolwiek analiz i wniosków. Obecnie świadczeniodawcy bardzo skrupulatnie wypełniają wszystkie druki i robią wszystko, aby jak najdrożej sprzedać swoje świadczenia. Na bardziej obiektywną ocenę tego systemu trzeba będzie poczekać około 3-4 miesięcy. Głównym celem wprowadzonych zmian jest ułatwienie dostępu do badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych w lecznictwie otwartym, ograniczenie odsyłania pacjentów od lekarza do lekarza po zlecenia na wykonanie badań. W przyszłości, poprzez zachętę finansową, powinny pojawić się w ofertach poszczególnych poradni specjalistycznych również świadczenia dzisiaj oferowane w ramach lecznictwa szpitalnego, chociażby zbliżone do tych obecnie realizowanych w ramach świadczeń jednodniowych.