Przyjmiemy każdego chorego

z dr. n. med. Antonim Wysokińskim, ordynatorem Oddziału Gastroenterologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Wyszyńskiego w Lublinie rozmawia Anna Augustowska

• Do uruchomionej na początku tego roku Poradni Chorób Jelit w Wojewódzkiej Przychodni Specjalistycznej – zaznaczmy, że drugiej tego typu w kraju – powinni zgłaszać się tylko niektórzy pacjenci. Jacy?

– To prawda, poradnia chorób jelit powstała, aby specjalistyczną opieką objąć przede wszystkim chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Poradnia nie jest przeznaczona dla pacjentów z innymi chorobami jelit, np. zespołem jelita drażliwego czy nawykowymi zaparciami. Ci chorzy powinni trafiać do poradni gastrologicznej. Nieswoiste choroby zapalne jelit to choroby typowo cywilizacyjne, które w ostatnich latach zaczynają dotykać coraz więcej ludzi, także w naszym kraju. W Polsce od roku 2005 rozpoczęto nawet prowadzenie Krajowego Rejestru Choroby Leśniowskiego-Crohna przez klinikę krajowego konsultanta w dziedzinie gastroenterologii prof. Grażynę Rydzewską. W grudniu 2010 r. w tworzeniu rejestru brało udział 88 ośrodków medycznych i zarejestrowano ponad 4,5 tysiąca pacjentów. Prowadzenie rejestru pozwoli na długotrwałą ocenę epidemiologiczną dotyczącą zachorowań na tę chorobę.

Na Lubelszczyźnie kilkuset chorych cierpi na nieswoiste choroby zapalne jelit. Chcemy tym chorym ułatwić dostęp do najnowszych metod diagnostyki i leczenia.

• Czy znane są przyczyny tych chorób?

– Przyjmuje się, że ich wystąpieniu sprzyjają czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe, które prawdopodobnie mają decydujący wypływ na wystąpienie choroby. Ponieważ nieswoiste choroby zapalne jelit są wyraźnie powiązane z rozwojem cywilizacyjnym, wydaje się, że dieta, na jaką jesteśmy skazani (konserwanty, wysoko przetworzona żywność), a także szeroko rozumiane skażenie środowiska oraz inne, mniej poznane czynniki, mogą sprzyjać rozwojowi tych chorób.

• Skoro tworzy się dla tych chorych osobne poradni, to znaczy, że ich leczenie wymaga specjalnego traktowania?

– Zdecydowanie tak. Obie jednostki wymagają specjalnego leczenia, które trwa długo i wymaga stałego monitorowania. Celem leczenia jest osiągnięcie remisji najlepiej z wygojeniem błony śluzowej, a następnie jak najdłuższe utrzymanie remisji bez konieczności stosowania sterydów.

Są pewne odrębności w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego jelita grubego, ale zwykle postępowanie farmakologiczne zaczynamy od tzw. strategii step-up, która polega na włączaniu coraz silniejszych leków. Najpierw próbujemy osiągnąć remisję poprzez zastosowanie pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego i/lub sterydów. Sterydy stosuje się w cięższych stanach, natomiast leki immunomodulujące, takie jak azatiopryna lub merkaptopuryna podawane są osobom, u których dochodzi do częstych rzutów choroby oraz tym, których nie można leczyć sterydami z powodu oporności lub działań niepożądanych. Niestety, takie leczenie trwa długo, jest obarczone ryzykiem dość poważnych powikłań i czasami jest nieskuteczne.

• Wspomniał Pan, że leczenie standardowe czasem zawodzi. Co wtedy?

– To prawda, obserwujemy coraz więcej chorych, którzy nie poddają się działaniu wymienionych powyżej leków. Problemem jest także sterydozależność i sterydooporność, czyli sytuacje, gdy nie możemy „odstawić sterydów” lub gdy one nie działają. W przypadku niepowodzenia takiego leczenia możemy u niektórych pacjentów zastosować tzw. terapię biologiczną.

Leczenie to, mówiąc ogólnie, polega na zablokowaniu, na różnych etapach, mediatorów stanu zapalnego. Terapia biologiczna jest zwykle ostatnim etapem strategii step-up u pacjentów, którzy nie zareagowali na standardowo stosowane leki.

Terapia step-up jest w tej chwili oficjalnie przyjętym sposobem postępowania, jednak pojawiają coraz częstsze publikacje sugerujące, że u niektórych pacjentów lepsza byłaby strategia top-down. Oznacza to, że leczenie rozpoczyna się od razu od podania leków najsilniej działających, czyli leków biologicznych.

Podstawą strategii top-down jest wygaszenie stanu zapalnego zaraz na początku choroby, co może zmienić naturalny przebieg choroby, szczególnie choroby Leśniowskiego-Crohna, gdzie dochodzi zwykle do poważnych powikłań jelitowych i pozajelitowych a także częstych zabiegów operacyjnych.

Skuteczność leków biologicznych wykazano w wielu badaniach klinicznych. Ograniczają one proces zapalny, przyspieszają remisję i wydłużają czas jej trwania u znacznej grupy pacjentów opornych na standardowe leczenie. Jednak kwalifikacja pacjentów do poszczególnych etapów leczenia jest trudna, stąd między innymi potrzeba stworzenia takiej poradni.

• Ale leki biologiczne są refundowane tylko w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna?

– Terapia lekami biologicznymi jest w pełni refundowana w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, natomiast we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jest możliwa za zgodą płatnika, czyli NFZ. Aktualnie trwają starania o refundację terapii biologicznej dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i są szanse, że będzie to możliwe od roku 2012. Bez możliwości sięgnięcia po leki biologiczne skazuje się część chorych na przewlekłą terapię farmakologiczną obarczoną poważnymi skutkami ubocznymi bądź operacje, których mogliby uniknąć. Trzeba podkreślić, że część chorych musi być operowana, ale nie można nikomu odmówić prawa do najnowszych metod leczenia.

• Wróćmy do nowo uruchomionej poradni chorób jelit. Czy lekarze mogą do niej kierować także pacjentów jeszcze nie zdiagnozowanych, u których dopiero podejrzewają jedną z tych chorób?

– Oczywiście, że tak. Chcemy pomagać także przy stawianiu rozpoznania i rozpoczynaniu leczenia. Zapewniam, że każdy, kto się do nas zgłosi ze skierowaniem, zostanie przyjęty. Ocenia się, że pacjent z chorobą Leśniowskiego-Crohna może mieć opóźnione postawienie diagnozy nawet o 2 lata ze względu na nietypowe objawy, np. anemię lub chudnięcie. Aby maksymalnie skrócić czekanie na diagnozę, zachęcałbym, aby lekarze kierując do nas swych pacjentów, zlecili im wcześniej wykonanie kolonoskopii z pobraniem wycinków.

Nasza poradnia działa na razie raz w tygodniu – ale jeszcze raz zapewniam – przyjmiemy każdego chorego, nawet jeśli nie będzie wolnych miejsc. Telefon do rejestracji w przychodni: (81) 537-41-71.