MEDICUS 5/2011

Mamy sposób na nowotwory otrzewnej

z profesorem Wojciechem Polkowskim, kierownikiem Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii onkologicznej rozmawia Anna Augustowska

 

 

• Chemioterapia dootrzewnowa w hipertemii to nowa metoda leczenia, którą kilka miesięcy temu – w drugim po Gdańsku ośrodku w kraju – wprowadzono do praktyki w kierowanej przez Pana klinice. Na czym polega jej nowatorstwo? Czy jej zastosowanie to autorski pomysł lekarzy z Gdańska?

– Rozpoczęliśmy stosowanie tej metody 10 listopada 2010 r. u chorych na nowotwory otrzewnej, które przez większość ośrodków regionalnych uznawane są za niemożliwe do wyleczenia. Rzeczywiście koledzy z Gdańska – doc. Tomasz Jastrzębski pod kierunkiem ówczesnego kierownika Kliniki Chirurgii Onkologicznej w Gdańsku prof. Andrzeja Kopacza – zaczynali ją stosować ponad 10 lat temu, używając sprzętu do krążenia pozaustrojowego zaadaptowanego z kardiochirurgii. Dzisiaj mamy już do dyspozycji profesjonalne aparaty służące tylko i wyłącznie chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii (ang. Hyperthermic Intra-PEritoneal Chemotherapy – HIPEC). Jest to terapia, która łączy efekty działania podwyższonej temperatury (ok. 42°C) oraz chemioterapii. Po zastosowaniu hipertermii komórki nowotworowe stają się bardziej podatne na cytostatyki ze względu na kwaśne pH i hipoksję zwiększającą efekt cytotoksyczny. Komórki guza zostają wstępnie uszkodzone przez podwyższoną temperaturę, następnie pod wpływem działania cytostatyków są niszczone. Metoda nie jest nowa, stosowana od lat 80. ubiegłego stulecia, a spopularyzowana w świecie przez prof. Paula Sugarbakera z Waszyngtonu. Bardzo dynamicznie rozwija się we wszystkich krajach Europy.

 

• Dla jakich pacjentów jest przeznaczona?

– Chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii stosowana jest w zrakowaceniu otrzewnej w przebiegu raka jelita grubego, śluzaka rzekomego otrzewnej (pseudomyxoma peritonei), międzybłoniaka (mesothelioma), raka żołądka, raka jajnika, a także w przerzutach raka jelita grubego lub raka żołądka do jajnika.

 

• Ile takich osób z Lubelszczyzny można by dzięki tej metodzie leczyć rocznie?

– Rak jelita grubego, jest drugim co do częstości nowotworem złośliwym u obu płci w Polsce. Mając na uwadze, że szerzy się on śródotrzewnowo u ok. 10-15% chorych oraz przy założeniu, że rocznie na raka jelita grubego choruje na Lubelszczyźnie ponad 900 chorych, szacuję, że moglibyśmy pomóc tą metodą ok. 100 chorym.

 

• Wyniki zastosowania tej metody są bardzo obiecujące.

– Chorzy, u których stwierdzono zrakowacenie otrzewnej, nie są w ogóle leczeni, stosowane jest jedynie postępowanie paliatywne. Chirurdzy, którym zdarza się operować takich chorych, zwykle po stwierdzeniu zrakowacenia otrzewnej (peritonitis carcinomatosa) zamykają brzuch i kierują chorych do onkologa. Trzeba pamiętać, że u większości tych chorych chemioterapia podawana systemowo (dożylnie) nie jest skuteczna, gdyż cytostatyki nie penetrują bariery krew – otrzewna.

W metodzie HIPEC stosowanie hipertermii jest kojarzone z chemioterapią podawaną do jamy otrzewnej. U chorych na raka jelita grubego przy zastosowaniu tej metody leczenia można osiągnąć nawet 50% przeżyć 5-letnich, a więc wyniki zbliżone do tych, jakie obecnie osiągamy w naszej klinice w leczeniu skojarzonym przerzutów do wątroby w tej grupie chorych. Natomiast u chorych na śluzaka rzekomego otrzewnej wyniki są zdecydowanie lepsze: szansa na przeżycie 5 lat wynosi 52-96% (Yan i wsp. Ann Surg Oncol 2007;14:484-92). Nasza ostatnia chora leczona tą metodą ma 47 lat!

 

• Lekarze z regionu nie zawsze wiedzą, że ich pacjenci mogliby skorzystać z leczenia przy pomocy chemioterapii dootrzewnowej w hipertemii. Kogo i w jakim stadium choroby powinni kierować do pańskiej kliniki?

– Zaawansowanie choroby to bardzo ważny problem, od rozwiązania którego zależy skuteczność postępowania. Chirurg lub ginekolog, który operuje chorego lub chorą ze zrakowaceniem otrzewnej, powinien w opisie wykonanej operacji szczegółowo opisać zaawansowanie choroby. Najlepiej za pomocą tzw. wskaźnika PCI (peritoneal carcinomatosis index; w punktach od 0 do 39) lub za pomocą uproszczonego wskaźnika SPCI – ile spośród 7 okolic jamy brzusznej dotkniętych jest chorobą. Jeżeli PCI wynosi poniżej 20 punktów lub SPCI – poniżej 5 okolic zajętych, z pewnością możemy pomóc. Należy pamiętać, że stwierdzenie przerzutów odległych, z wyjątkiem pojedynczych przerzutów do wątroby, praktycznie eliminuje chorych z możliwości leczenia tą metodą.

 

• Czy wprowadzenie tej metody związane było z doposażeniem kliniki w specjalistyczny sprzęt i aparaturę?

– Niezbędny do uruchomienia tej metody był sprzęt, który został zakupiony przez Uniwersytet Medyczny w Lublinie z Funduszu Nauki i Technologii Polskiej, który wraz z niezbędnym oprzyrządowaniem jednorazowego użytku kosztował ponad 360 tys. złotych. Chciałbym zwrócić uwagę, że nie samym sprzętem i zakupami leczy się chorych. Żeby można było uruchomić tę wysoko specjalistyczną metodę konieczny był wysiłek i wieloletnie szkolenie naszego wielodyscyplinarnego zespołu kliniki: chirurgów onkologicznych, onkologów klinicznych (chemioterapeutek) i fizyka-perfuzjonisty. Bez wsparcia zespołu Kliniki Anestezjologii w szpitalu przy ul. Staszica, kierowanego przez prof. Krzysztofa Przesmyckiego, bezpieczne przeprowadzenie chorych przez skomplikowany proces leczenia nie byłby możliwy. Żałuję, że zarówno Klinika Chirurgii Onkologicznej, jak i Oddział Intensywnej Terapii w naszym szpitalu dysponują tak niewielką liczbą łóżek. Moglibyśmy leczyć zdecydowanie więcej chorych. To wymaga zrozumienia i działań ze strony władz uczelni i dyrekcji szpitala.

 

• Czy praca z cytostatykami jest bezpieczna dla zespołu operującego tą metodą?

– Stosując HIPEC mamy do dyspozycji profesjonalny aparat służący tylko i wyłącznie chemioterapii dootrzewnowej (SunChip, Gamidatech, Francja). Jego użycie jest w pełni bezpieczne dla chorych i całego personelu medycznego, co sam widziałem i doświadczyłem, przebywając na szkoleniach w Instytucie Gustave Roussy w Paryżu oraz Królewskim Instytucie Onkologii w Amsterdamie.

 

• Wreszcie czy to droga metoda – i czy klinika ma ją zakontraktowaną w NFZ?

– Ministerstwo zdrowia przewidziało możliwość refinansowania tej procedury przez NFZ i odpowiednie decyzje są w trakcie procesu legislacyjnego. Nie ma potrzeby odrębnego kontraktowania tej procedury. Chciałbym zwrócić uwagę na inny aspekt kosztochłonności, a także skuteczności tej metody, o którym jeszcze nie wspomniałem. Żeby płukanie otrzewnej cystostatykiem w podwyższonej temperaturze przyniosło efekty, najpierw chirurg musi usunąć(!) wszystkie widoczne ogniska nowotworu. Nazywa się to operacją cytoredukcyjną. Ten etap zabiegu trwa czasem wiele godzin (ostatnią chorą operowaliśmy od rana do godz. 17). Jak to się ma do tzw. ewidencji czasu pracy? Pozostawiam to bez odpowiedzi.

 

• Jakie ma Pan Profesor plany na przyszłość?

– Chciałbym wreszcie bez przeszkód natury biurokratyczno-administracyjnej zająć się chorymi, którzy nas potrzebują.