Zrozumieć cukrzycę

z profesorem Ralphem DeFronzo rozmawia prof. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Gościem specjalnym odbywającego się w Lublinie w dniach 16-18 maja jubileuszowego XX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego był jeden z twórców współczesnej światowej diabetologii prof. Ralph DeFronzo. Jest on absolwentem biologii na Uniwersytecie w Yale i Harvard Medical School. Od 1988 roku kieruje Katedrą Cukrzycy w Long School of Medicine UT San Antonio. Uznawany powszechnie za „guru” amerykańskiej diabetologii jest twórcą przełomowych dla rozwoju nauki o cukrzycy idei, często wzbudzających kontrowersje a tym samym prowokujących do myślenia i inspirujących nowe kierunki badań. Podczas zjazdu w piątek, 17 maja, prof. DeFronzo wygłosił 3 wykłady, w tym wykład inauguracyjny „Treatment of T2DM: A Rational Approach Based Upon It’s Pathophysiology”.

• Jak daleko nam do stworzenia leku, który uwolni świat od cukrzycy typu 2?
– Myślę, że przed nami jeszcze długa droga do tego. Ale po pierwsze, nie będzie to jeden lek, ale kilka, które będą korygować zaburzenia patogenetyczne, prowadzące do rozwoju cukrzycy. Żeby skutecznie leczyć cukrzycę, trzeba ją dobrze zrozumieć

• W XX wieku myśleliśmy o 3 głównych patomechanizmach, prowadzących do cukrzycy typu 2. Nazwał je Pan Profesor „triumwiratem”. A na początku XXI wieku poznano nowe mechanizmy tworzące, jak Pan to nazwał, „zabójczy oktet”. Czy to znaczy, że powinniśmy korygować osiem dróg prowadzących do cukrzycy typu 2?
– Nie mamy jeszcze takich możliwości, ale obecnie powinniśmy oddziaływać na większość z nich stosując cztery leki. Porównuję je do czwórki z Liverpoolu, zespołu The Beatles. To oczywiście metformina działająca w wątrobie, pioglitazon zmniejszający insulinooporność tkanek obwodowych, analog GLP-1 działający na układ inkretynowy oraz inhibitor SGLT2 obniżający próg nerkowy dla glukozy.

• Metformina i pioglitazon to stosunkowo tanie leki, ale dwa pozostałe są kosztowne. Czy współczesny świat stać na takie leczenie?
– Niestety, nie. Koszty leczenia stanowią barierę. Jeśli jednak poszczególne kraje chcą uporać się z epidemią cukrzycy typu 2, której skutki są o wiele bardziej kosztowne, powinny traktować to jako inwestycję w przyszłość.

• Czyli najlepszym rozwiązaniem jest prewencja?
– Oczywiście, ale prewencja inaczej niż dzisiaj rozumiana. To, co teraz określamy jako prewencja jest właściwie leczeniem cukrzycy. Musimy zmienić nasze rozumienie cukrzycy typu 2. Dzisiaj rozpoznajemy cukrzycę typu 2 i zaczynamy ją leczyć wówczas, gdy pozostało już tylko 20-15 proc. funkcji komórek beta trzustki. Znaczy to, że 80-85 proc. tej funkcji zostało już utraconych przed jej rozpoznaniem. Działania prewencyjne zaczynamy dopiero, gdy komórki beta funkcjonują już tylko w 50 proc., ponieważ wtedy właśnie rozpoznajemy stan przedcukrzycowy. Cukrzycę należałoby więc rozpoznawać i rozpoczynać leczenie znacznie wcześniej. Potrzebne są więc nowe kryteria rozpoznania cukrzycy. W działaniach prewencyjnych należałoby wychwycić te osoby, u których dochodzi do utraty funkcji komórek beta trzustki zanim pojawią się zaburzenia metabolizmu węglowodanów zauważalne przy oznaczeniu glikemii, czy w próbie tolerancji glukozy.

• Może pomocny okaże się nowy podział cukrzycy uwzględniający cechy genetyczne i kliniczne, jak na przykład dyskutowany obecnie podział na 5 klastrów?
– To ciekawa koncepcja, ale równie dobrze sprawdzają się w tej ocenie znacznie prostsze cechy kliniczne, takie jak rozmieszczenie tkanki tłuszczowej czy upośledzenie funkcji nerek. Ponieważ wywodzę się z nefrologii, aspekt nerkowy jest mi bliski. Okazuje się, że inhibitory SGLT2, które zmieniają „zarządzanie” glukozą i sodem w nerkach, korygując jeden z mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do cukrzycy typu 2, stają się właśnie lekami nefrologicznymi. Tak jak już się stały lekami kardiologicznymi.

• A co nam przyniesie najbliższa przyszłość, jeśli chodzi o nowe terapie. Co będzie według Pana Profesora kolejnym przełomem?
– Dotychczas skupialiśmy uwagę na jednym z hormonów inkretynowych – peptydzie glukagonopodobnym 1 (GLP-1). Drugi z nich GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy) pozostawał w cieniu. Stworzenie białek hybrydowych, działających stymulująco na receptory obu inkretyn i ich zastosowanie lecznicze, przynosi w badaniach II fazy zaskakujące wyniki, przede wszystkim odnośnie utraty masy ciała i potencjalnie ochrony komórek beta trzustki przed utratą ich funkcji. To może okazać się przełomowe.

• Nie sposób pominąć pytania o wrażenia z Polski i z Lublina.
– Są tylko pozytywne. Przede wszystkim zostałem otoczony niesamowitą gościnnością, którą bardzo doceniam.

PS Należy wspomnieć, że tak docenioną opiekę z ramienia Komitetu Organizacyjnego XX Zjazdu PTD nad gościem specjalnym zjazdu profesorem DeFronzo sprawowała dr n. med. Daria Gorczyca-Siudak. GD