W duecie raźniej

Z lekarskiej wokandy

Kazimierz N. przeszedł na oddziale urologii zabieg nefrolitotomii przezskórnej (PCNL), co oznacza, że złogi kamienia nerkowego zostały u niego usunięte endoskopowo przez nakłucie nerki. Po dwudziestu sześciu dniach okazało się jednak, że konieczne było u niego, ale już na innym oddziale urologii, wykonanie radykalnej nefrektomii. Zawiadomienie o błędzie w sztuce lekarskiej złożył do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej (OROZ) nie sam pacjent, ale osoba prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą pod szumną nazwą „Regionalne Centrum Odszkodowań”, z uzupełnieniem – „Zespół Likwidacji Szkód”.

Lekarze bronią się sami

Sprawa dotycząca prawidłowości wykonania PCNL przez lekarza operującego, którą objęty został także ordynator oddziału, toczyła się przed OROZ, a następnie Okręgowym Sądem Lekarskim łącznie trzy lata siedem miesięcy i czternaście dni. Postępowanie koncentrowało się wokół kwestii, kiedy powstał duży (2500 ml) krwiak okołonerkowy w przestrzeni pozaotrzewnowej, od przepony do miednicy małej, który doprowadził do rozfragmentowania nerki. Przyjrzyjmy się tej sprawie z perspektywy wpływu adwokata – obrońcy obwinionych lekarzy – na przebieg postępowania, w którym wyodrębnię trzy abstrakcyjne etapy: lekarze bronią się sami, z adwokatem w postępowaniu sprawdzającym, z adwokatami przed sądem.

Ze zgromadzonej przez OROZ dokumentacji medycznej, dotyczącej wykonania zabiegu PCNL wynika, że: „W przebiegu pooperacyjnym wystąpiło krwawienie z anemizacją, przetoczono koncentrat czerwonych krwinek, przejściowo miała miejsce niewydolność nerkowa oraz trudności w oddawaniu moczu i jego zaleganie. U chorego pozostawiono cewnik na stałe. Wypisano ze szpitala w stanie dobrym. Pacjent, co potwierdzały badanie ultrasonograficzne i morfologia, w chwili wypisu nie miał krwiaka. Obaj przesłuchani na tym etapie postępowania wyjaśniającego lekarze, odpowiedzialni za wykonanie zabiegu oraz dalsze leczenie zeznali, że przyczyną powikłania pooperacyjnego w postaci krwawienia był najprawdopodobniej fakt, że Kazimierz N. nie przestrzegał zaleceń lekarskich, dotyczących np. reżimu leżenia. Natomiast lekarz – operator sugerował jeszcze, że krwiak mógł być związany z poprzednio wykonanymi u pacjenta czterema zabiegami tzw. rozbijania kamieni (ESWL).

Powołany biegły specjalista z zakresu urologii z tytułem profesorskim wydał opinię, której tezy przedstawiały się następująco: Chory prawidłowo został zakwalifikowany do zabiegu PCNL. Z takimi zabiegami wiąże się jednak ryzyko wystąpienia rozmaitego rodzaju pooperacyjnych powikłań (7–20 proc.), z których najczęstsze są krwiomocz i krwawienie z miąższu operowanej nerki, w wyniku czego w niektórych przypadkach (0,7 proc.) może wystąpić uszkodzenie narządu z koniecznym jego usunięciem. W konkluzji opinii biegły zawarł jednak passus, że obaj urolodzy nie dołożyli należytej staranności w postępowaniu leczniczym, nie zlecając dokładniejszych obrazowych badań diagnostycznych w przebiegu pooperacyjnym (np. tomografii), co pozwoliłoby na lepsze rozpoznanie stanu nerki i wcześniejsze leczenie zabiegowe w celu zachowania uszkodzonego narządu.

 

W postępowaniu sprawdzającym – z adwokatem

Można by w tym miejscu przytoczyć z wisielczym humorem tekst z gry w okręty: „trafieni – zatopieni”. Ale w dziesiątym miesiącu i dwudziestym drugim dniu biegu sprawy, zgłosił się obrońca obu lekarzy i złożył wniosek o przesunięcie terminu kolejnych, zaplanowanych przez OROZ, przesłuchań ze względu na brak wystarczającego czasu na zapoznanie się z materiałem dowodowym. Następnie zaś złożył wnioski o: uzupełnienie dokumentacji z pierwszego zabiegu, badania obrazowe i USG, dołączenie dokumentacji medycznej z leczenia pacjenta w poradni POZ z okresu między pierwszym a drugim zabiegiem, dołączenie dokumentacji wykonanych wcześniej u Kazimierza N. zabiegów „rozbijania kamieni” oraz o dodatkowe przesłuchanie pacjenta w celu uzyskania informacji o przebytych przez niego chorobach i przyjmowanych lekach.

Dokumentację taką OROZ zgromadził, zapoznając się m.in. z informacjami, zawartymi w historii choroby Kazimierza N. prowadzonej przez lekarza rodzinnego w poradni POZ. Zgodnie z jego zapiskami, pacjent chorował od lat na cukrzycę, a przed wykonaniem radykalnej nefrektomii nastąpiło u niego wypadnięcie cewnika z nerki, założonego w czasie poprzedniej operacji, który jednak utrzymywał się w przestrzeni pozaotrzewnowej. W tej sytuacji Kazimierz N. dostał skierowanie do szpitala, jednak zgłosił się tam dopiero po sześciu dniach. W czasie kolejnego przesłuchania u OROZ, lekarze, odpowiadając na pytania obrońcy, tłumaczyli dodatkowo, że zabiegi ESWL mogły zwiększyć ryzyko wystąpienia powikłań po wykonaniu
przez nich nefrolitotomii przezskórnej. Co więcej, istniała szansa na uratowanie chorej nerki przez drenaż wewnętrzny i zewnętrzny, gdyby tylko pacjent zgłosił się na hospitalizację bezpośrednio po wydaniu skierowania.

Powyższych wywodów nie potwierdził jednak profesor, biegły z zakresu urologii, który w związku z nowymi dowodami został przez obrońcę lekarzy poproszony o dokonanie zmian w swojej wcześniejszej opinii. Biegły wykazał, że zabiegi „rozbijania kamieni” mogłyby wpływać na przebieg i rokowania po PNCL, gdyby czas między nimi był krótszy niż jeden miesiąc, co nie miało miejsca. Stwierdził też, że w dniu wystawienia skierowania do drugiego szpitala „opisany stan kliniczny w dokumentacji lekarskiej nie był stanem sugerującym bezpośrednie zagrożenie życia”. Potwierdził natomiast, że przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych mogło mieć wpływ na przebieg endoskopowego usunięcia kamieni nerkowych.

 

Z adwokatami przed sądem

Na rozprawie przed sędziami OSL, obok mecenasa lekarzy, pojawił się też adwokat – pełnomocnik pacjenta, który jednak nie wykazywał jakiejś szczególnej aktywności. Kluczowym momentem posiedzenia było złożenie przez biegłego ustnej opinii uzupełniającej, w której w efekcie dociekliwych, licznie zadawanych pytań przez obrońcę lekarzy – przyznał m.in., że wcześniej nie dysponował wiedzą na temat wysunięcia się drenu u pacjenta, założonego w czasie zabiegu, który umożliwiał obserwację ewentualnego krwawienia. W takim stanie wiedzy biegły zapewnił sąd, że nie ma możliwości precyzyjnego określenia momentu powstania krwiaka, a późne powikłanie po zabiegu nie jest wykluczone. Przekonywał też, że przed opisanym zdarzeniem nie było wskazań do rozszerzenia diagnostyki w opiece pooperacyjnej. Powołując się w całości na ostateczną wersję opinii biegłego, sędziowie OSL uniewinnili lekarzy od zarzutu braku należytej staranności w opiece pooperacyjnej. Sąd swoje stanowisko uzasadnił też tym, że nie można oceniać postępowania lekarskiego opierając się na przebiegu dalszych zdarzeń pooperacyjnych, a każdy zabieg niesie ryzyko powikłań, co wynika także ze statystyk przywołanych w opinii.

Konkludując, nie ulega wątpliwości, że adwokat lekarzy, podejmując czynności na rzecz obwinionych, przyczynił się do korzystnego dla nich biegu sprawy, zapewniając pełne zachowanie zasady kontradyktoryjności procesu i równości stron wobec prawa.

Jerzy Ciesielski

 

Autor jest adwokatem w Łodzi,
publicystą i długoletnim współpracownikiem
samorządowej prasy lekarskiej.