Trombektomia – bezpośrednio i skutecznie

Nowoczesne leczenie udarów mózgu

z prof. Konradem Rejdakiem, konsultantem wojewódzkim ds. neurologii i kierownikiem Kliniki Neurologii PSK 4 w Lublinie, rozmawia Anna Augustowska

 

  • Czy to prawda, że dla chorych po udarach mózgu pojawiła się nowa – ponoć przełomowa – metoda leczenia?

– Idea wewnątrznaczyniowego leczenia udarów mózgu ewoluuje od wielu lat i pierwsze próby wykonywano w latach 80. Innowacyjność metody polega na rozszerzeniu wskazań do aktualnie powszechnie stosowanej metody, czyli trombolizy dożylnej, bo pozwala na bezpośrednie docieranie do miejsca zatkania naczynia mózgowego przez skrzeplinę. Badania i obserwacje trwały od kilku lat, ale dopiero w tym roku ukazały się wyniki badań klinicznych, które potwierdziły, że taka interwencja jest skuteczna, a jednocześnie względnie bezpieczna.

 

  • Polska też ma już dostęp do tej metody?

– Z dumą chcę przypomnieć, że pionierskie w skali kraju zabiegi podawania leku trombolitycznego bezpośrednio do zatkanego naczynia przeprowadzał zespół prof. Małgorzaty Szczerbo-Trojanowskiej z Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie w SPSK nr 4 już w latach 80. ubiegłego wieku. Trzeba było czasu, aby rozwinęły się metody mechanicznej trombektomii jako analogii wewnątrznaczyniowego leczenia innych patologii, jak stentowanie i zamykanie światła tętniaków.

 

  • Na czym polega zabieg mechanicznej trombektomii?

– Dzięki rozwojowi technik radiologii zabiegowej oraz metod obrazowania mózgu, czyli angiografii możliwe staje się zidentyfikowanie takiego miejsca. Wówczas poprzez stosowanie odpowiednich cewników i przyrządów można udrażniać takie naczynie poprzez mechaniczne usunięcie skrzepliny. Możliwe jest to poprzez jej aspiracje, rozdrobnienie lub po prostu usunięcie w całości. W tym roku udowodniono, że metoda usuwania w całości (stent usuwalny) jest najskuteczniejsza i tym samym jako jedyna rekomendowana.

 

  • Kto może z tej metody korzystać?

– Ostatnie badania dały nadzieję, że możemy zwiększyć szanse na wyleczenie
u osób, u których dożylna tromboliza jest nieskuteczna lub gdy się do niej nie kwalifikują. Rozszerza to okno czasowe dla leczenia pacjentów po rozpoczętej trombolizie dożylnej z 4,5 do 6 godzin.

Wraz z opublikowaniem wyników wiele ośrodków na świecie, a także w Polsce, rozpoczęło procedury kwalifikacji pacjentów i takiego leczenia. Od samego początku w naszym szpitalu, dzięki współpracy zespołów Kliniki Neurologii (Szczepańska-Szerej, Joanna Wojczal, Piotr Luchowski) oraz Radiologii Zabiegowej (Tomasz Jargiełło, Michał Sojka, Michał Przyszlak, Michał Górniak), takie procedury są prowadzone, ale najważniejsze pozostaje bezpieczeństwo pacjentów. Kluczowym więc elementem jest wybór właściwej metody dla właściwego pacjenta.

Cieszy, że w mieście i województwie inne oddziały również podjęły takie działania. Gotowość do takiego leczenia zgłosił zespół ze Szpitala Wojewódzkiego w Zamościu oraz ostatnio z Wojewódzkiego Szpitala przy al. Kraśnickiej w Lublinie, o czym dowiedzieliśmy się z prasy. To bardzo dobra wiadomość, gdyż wskaźniki częstości leczenia pacjentów metodą trombolizy pozostają nadal niskie w naszym województwie. Przyczyną główną jest nadal niska świadomość pacjentów, którzy wzywają pogotowie zbyt późno i docierają do szpitala poza oknem czasowym, jakim jest 4,5 godziny.

 

  • Jakie skutki uboczne zagrażają chorym leczonym tą metodą?

– Podstawowymi skutkami ubocznymi są: możliwość mechanicznego uszkodzenia ściany naczynia, oderwanie się zatoru i jego dystalna penetracja do mniejszych naczyń czy też, niestety, krwotok śródmózgowy.

 

  • Jak często w Polsce u chorych stwierdza się udar?

– W Polsce notuje się około 70 000–90 000 przypadków udarów rocznie, w tym ponad 80 proc. to udary niedokrwienne. Musimy pamiętać, że dane statystyczne mieszczą się w szerokim zakresie, gdyż konieczne jest określenie jego wielkości i lokalizacji w mózgu. Zatkanie naczynia może dotyczyć małych
naczyń mózgowych i wówczas często przebiega bez ewidentnych objawów klinicznych – przynajmniej nieodczuwalnych przez pacjenta. Kumulacja takich zmian prowadzi do zaburzenia funkcji mózgu. Gdy zatkanie dotyczy większych naczyń mózgowych lub tych zaopatrujących ważne okolice mózgowe, objawy przebiegają gwałtownie i dają objawy kliniczne. Duży odsetek przypadków, niestety, następuje w czasie snu i ustalenie czasu jego wystąpienia jest niemożliwe.

 

  • Czy ośrodki leczenia udarów w naszym regionie są przygotowane do wykonywania trombektomii?

– W regionie lubelskim mamy wiele oddziałów udarowych działających przy oddziałach neurologicznych i te ośrodki z definicji powinny wykonywać zabiegi trombolizy dożylnej. W momencie stwierdzania wskazań do trombektomii konieczne jest przekierowanie pacjenta do ośrodka przygotowanego do takiego leczenia. Aktualnie opracowywany jest program ogólnopolski do formalnego zarejestrowania ośrodków interwencyjnego leczenia udarów mózgu.

 

  • Jakie wymogi musi spełniać oddział neurologiczny, aby ten zabieg mógł być wykonywany?

– Opisano ściśle określone warunki, które muszą spełniać oddziały neurologiczne jako ośrodki wielospecjalistyczne. Powinny posiadać zaplecze radiologiczne z rezonansem magnetycznym na miejscu oraz funkcjonujące oddziały neurochirurgiczne i oczywiście radiologii zabiegowej z dostępem całodobowym. Jest to niezwykle ważne, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów w razie ewentualnych powikłań, jak krwawienie śródmózgowe i inne.

 

  • Czy Pan Profesor jako konsultant wojewódzki będzie zabiegał o to, aby jak najszybciej wprowadzić procedurę trombektomii w naszym regionie?

– W chwili obecnej kwalifikacja do tych zabiegów jest już prowadzona i możliwe jest jej przeprowadzenie w 3 ośrodkach (przynajmniej zgodnie z ich deklaracjami) – niestety, takie leczenie nie ma na dzień dzisiejszy poparcia w procedurach NFZ, a tym samym brak jest właściwie oszacowanych funduszy na jego prowadzenie. Mam nadzieję, że w przyszłym programie leczenia trombektomią zostaną ściśle określone zasady jego prowadzenia i współpracy pomiędzy oddziałami udarowymi, aby to leczenie było skuteczne i bezpieczne oraz dostępne dla dużej liczby chorych. Według szacunków, w województwie z naszą populacją powinny działać co najmniej trzy takie jednostki.