Sukces to praca ramię w ramię

Zamość. Kardiologia

Sprawdziła się formuła organizacyjna przyjęta trzy lata temu w SPSzW im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu. Szpital zamojski stał się jednym z największych na świecie, o ile nie największym, ośrodkiem w zakresie przezżylnego usuwania elektrod.

 

800 procedur w 3 lata

– Od czerwca 2015 r. do chwili obecnej wykonaliśmy wspólnie z prof. Andrzejem Kutarskim ponad 800 procedur przezżylnego usuwania elektrod (Transvenous Lead Extraction – TLE). Dokładnie 802 procedury w przeciągu 3,3 roku – wyjaśnia Łukasz Tułecki, ordynator Oddziału Kardiochirurgii zamojskiego szpitala. – To daje roczną liczbę procedur wynoszącą 248, co czyni nasz ośrodek jednym z największych ośrodków TLE na świecie.
W tym czasie usunięto 248 elektrod ICD (30,9 proc.) oraz 88 elektrod z zatoki wieńcowej (11,0 proc.). 71 pacjentów (8,9 proc.) miało usuwane elektrody porzucone (nieczynne). 121 pacjentów (15,1 proc.) było w III lub IV klasie czynnościowej NYHA, a 305 pacjentów (38,0 proc.) miało frakcję wyrzutową niższą niż 40 proc. Liczby te wskazują, że większość pacjentów należała do grupy podwyższonego ryzyka operacyjnego.
– W czerwcu 2015 r. podejmując współpracę w zakresie przezżylnego usuwania elektrod (TLE) wkroczyliśmy na nowy obszar działalności, łączący światy elektrokardiologii, kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii – zaznacza Ryszard Pankiewicz, zastępca dyrektora szpitala papieskiego w Zamościu, który odpowiada za strategię rozwoju, marketing i komunikację w placówce. Hybrydowość w podejściu do zagadnienia warunkowała dobra współpraca z Oddziałem Kardiologii, kierowanym przez Andrzeja Kleinroka. Podczas wspólnych przygotowań do pierwszych zabiegów starano się stworzyć taki schemat organizacyjny, który był oparty na aktualnych zaleceniach amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych (Heart Rhythm Society – HRS, American Heart Association – AHA, European Heart Rhytm Association – EHRA) oraz dostępnym piśmiennictwie naukowym, które nie pozostawiają alternatywy: tylko ścisła współpraca kardiologa, kardiochirurga i anestezjologa oraz personelu pomocniczego pozwala na maksymalizację poziomu bezpieczeństwa zabiegów.
– Wiedzieliśmy, że na odsetek nieuchronnych powikłań wpływa doświadczenie głównego operatora i zespołu, a także model zabiegów, w którym kardiolog i kardiochirurg pracują (dosłownie) „ramię w ramię” i „na cztery ręce” – podkreślają zamojscy kardiolodzy.

11 osób wspólnie

Pierwszym elementem tego schematu organizacyjnego jest miejsce wykonywania zabiegów TLE – wszystkie są przeprowadzane na bloku operacyjnym, przy czym większość w nowoczesnej sali hybrydowej (zabiegi skomplikowane, o dużym potencjalnie stopniu ryzyka), pozostałe na sali operacyjnej kardiochirurgicznej, wyposażonej w radiologiczne ramię C. Obie te sale są w pełni przystosowane do wszelkich czynności chirurgicznych. Drugim ważnym elementem jest zespół operacyjny – procedurę wykonuje kardiochirurg z kardiologiem, pracujący ramię w ramię przy stole operacyjnym. Nad znieczuleniem ogólnym czuwa wyspecjalizowany kardioanestezjolog, doświadczony w prowadzeniu pacjentów o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Przebieg każdego zabiegu monitorowany jest przez kardiologa echokardiografistę przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej. Cały zespół TLE, wykonujący jednostkowy zabieg przezżylnego usuwania elektrod w Zamościu, to aż 11 osób (lekarze, pielęgniarki, instrumentariuszki, perfuzjonista). W razie konieczności pilnej interwencji chirurgicznej każdy
z członków zespołu ma określone zadania i tylko skoordynowana współpraca umożliwia uratowanie życia czy zdrowia pacjenta. Stąd kluczowy jest bezpośredni udział kardiochirurga w zabiegach usuwania elektrod – jego umiejętności pozwalają na natychmiastowe otwarcie klatki piersiowej, ocenę sytuacji i odpowiednie zaopatrzenie krwawienia. W ciągu kilku minut przy stole pojawia się także dodatkowy kardiochirurg, który zgodnie z naszym zamojskim schematem organizacyjnym zawsze zabezpiecza zabieg i służy pomocą w razie powikłań.

88 minut

– Analiza naszej bazy wykazała, że czas zabiegu liczony od nacięcia do zaszycia skóry (skin to skin) wynosił średnio 88,7 min (Sd 42,4, mediana 80,0 min). Sam czas ekstrakcji wszystkich elektrod (sheath to sheath) wynosił maksymalnie 200 min, średnio 16,8 min (Sd 23,2, mediana 10,0 min) – wyjaśniają lekarze.
Przebieg zabiegów usuwania elektrod jest nieprzewidywalny – może trwać (czas pobytu na sali operacyjnej) od 2 do kilku godzin, a nawet kilkunastu w przypadku ciężkich powikłań. To wymusza dużą elastyczność zespołu i stanowi kolejny problem organizacyjny przy planowaniu tego typu procedur. Na szczęście tak duży szpital zapewnia na miejscu szybki dostęp do innych specjalistów. M.in. są tu nefrolodzy
(dostępność leczenia nerkozastępczego 24 godziny na dobę), chirurdzy naczyniowi, angiolodzy czy radiolodzy naczyniowi (leczenie powikłań naczyniowych, niedrożności żył centralnych klatki piersiowej, wynikających z przewlekłej obecności elektrod w układzie żylnym), czy też specjalista do spraw zakażeń, który konsultuje wszystkie przypadki infekcyjnego odelektrodowego zapalenia wsierdzia, czy infekcji miejscowych pod kątem antybiotykoterapii.

11 powikłań i 0 proc. śmiertelności

– Spełniamy obecnie najbardziej rygorystyczne wymagania co do organizacji tego typu ośrodków TLE, zgodnie z amerykańskimi i europejskimi zaleceniami. Przyjęliśmy zasadę, że nie odmawiamy pomocy, nawet w najtrudniejszych przypadkach, dyskwalifikowanych z różnych przyczyn w innych ośrodkach – tłumaczy Pankiewicz. – Stąd też duży odsetek pacjentów spoza województwa lubelskiego (680/802, tj. 84,8 proc.), którzy przyjeżdżają nieraz z bardzo odległych miejsc.
Zamojski schemat organizacyjny pozwolił na zminimalizowanie częstości dużych powikłań do 1,3 proc. (11 pacjentów). Duże powikłania TLE wystąpiły tylko u 11 pacjentów i były to tamponady spowodowane uszkodzeniem ściany prawego przedsionka i wymagające natychmiastowego zaopatrzenia chirurgicznego. Wszyscy powikłani pacjenci zostali skutecznie zaopatrzeni i opuścili szpital w dobrym stanie, o własnych siłach (0 proc. śmiertelności związanej z zabiegiem!). Liczba wykonanych procedur, średni wiek usuwanych elektrod (najważniejszy czynnik ryzyka zabiegów TLE) oraz wyniki leczenia plasują zamojski ośrodek w czołówce światowej. Nie byłoby to możliwe bez ścisłej, zaangażowanej współpracy personelu Oddziału Kardiochirurgii i Oddziału Kardiologii, z udziałem niezwykle doświadczonego operatora prof. Andrzeja Kutarskiego, który wykonał ponad 3 tys. zabiegów TLE oraz bez przychylności dyrekcji i innych pracowników szpitala.
Anna Augustowska