Rewolucja w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby C

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) stanowi duże zagrożenie dla zdrowia publicznego. Dysponujemy dziś udoskonalonymi metodami diagnostycznymi oraz nowymi lekami przeciwwirusowymi, których skuteczność oraz profil bezpieczeństwa pozwoliły na zastąpienie terapii opartej na interferonie pegylowanym i rybawirynie. Pozwala to myśleć o zlikwidowaniu tego problemu w obecnej skali, co jednak przy braku szczepionki może być trudne.

W Polsce rozpowszechnienie aktywnych zakażeń HCV szacuje się na 0,6% populacji, czyli ok. 200-230 tys. osób. Za czynniki ryzyka uznaje się płeć męską, więcej niż trzy hospitalizacje w życiu, transfuzję krwi przed 1992 r. oraz dożylne przyjmowanie narkotyków. Wielokrotne hospitalizacje powinny skłaniać pacjenta i jego lekarza do wykonania badań serologicznych na obecność anty-HCV. Ponieważ zakażenie przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo, wywiad powinien obejmować zabiegi medyczne z przeszłości, choć aktualnie zwraca się też uwagę na niedawne drobne zabiegi ambulatoryjne, stomatologiczne i częściej mówi się też o transmisji HCV w zakładach kosmetycznych, fryzjerskich, tatuażu.

Zlekceważenie ryzyka zakażenia HCV u pacjenta skutkuje wieloletnim brakiem rozpoznania i możliwym postępem choroby.

Przebieg kliniczny zakażenia HCV jest zróżnicowany. Pierwsza faza – ostre zapalenie wątroby – najczęściej przebiega bezobjawowo. U 20-40% zakażonych dochodzi do samoistnej eliminacji wirusa, po której obecne są przeciwciała anty-HCV, a brak jest RNA-HCV.

U pozostałych rozwija się infekcja przewlekła, która najczęściej skutkuje przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (pWZW C). Dynamika pWZW C jest zróżnicowana i zależy od wielu czynników. Postęp do marskości wątroby najczęściej trwa kilkanaście lub nawet kilkadziesiąt lat.

Niestety, u niektórych chorych dopiero na etapie marskości lub raka pierwotnego wątroby diagnozowane jest zakażenie i podejmowane leczenie. Objawy mogą być związane z rozwijającym się w wyniku postępującego włóknienia nadciśnieniem wrotnym, lub niewydolnością narządu. Oddzielny problem stanowi pierwotny rak wątrobowokomórkowy, który w przypadku zakażenia HCV prawie zawsze rozwija się na podłożu marskości wątroby.

Na każdym etapie zakażenia może dochodzić też do manifestacji pozawątrobowych: zapalenia naczyń, chłoniaka B-komórkowego, zespołu Sjogrena, cukrzycy typu II, zapalenia kłębków nerkowych, zaburzeń depresyjnych i in.

Tym większe znaczenie ma właściwy proces diagnostyczny. Identyfikacja zakażenia rozpoczyna się od wykonania testu przesiewowego na obecność anty-HCV. Pacjent może wykonać test na podstawie skierowania od specjalisty lub zapłacić za niego samemu (35-45 zł). Powtarzalnie reaktywny wynik jest podstawą do weryfikacji infekcji za pomocą testu genetycznego wykrywającego RNA-HCV. Jedynie pacjenci wiremiczni wymagają dalszego postępowania diagnostycznego i leczenia. W ich przypadku oznacza się genotyp wirusa, ocenia
stopień zaawansowania włóknienia wątroby (biopsja lub coraz częściej elastografia) i ewentualną obecność patologii pozawątrobowej. Aktualnie znamy 6 genotypów. W Polsce ponad 85% przypadków stanowi genotyp 1b. Stwierdzenie marskości powinno skłaniać do decyzji o formie terapii, oceny wskazań do ewentualnego przeszczepu wątroby, a także do monitorowania pod kątem raka wątrobowokomórkowego.

Współcześnie rekomenduje się leczenie praktycznie wszystkich osób RNA-HCV+. Dostępnych jest wiele schematów terapeutycznych złożonych z preparatów o bezpośrednim działaniu na HCV (DAA) o bardzo wysokiej skuteczności i tolerancji. Wybór i czas terapii warunkują genotyp, zaawansowanie włóknienia i czynniki indywidualne, jak możliwe interakcje, wydolność nerek i in. Aktualnie najkrótszy czas terapii to 8 tyg. Dłuższe leczenie oraz ew. dodanie rybawiryny jest konieczne u osób z marskością wątroby, w tym oczekujących na przeszczep lub po nim. Dostępne w Polsce preparaty zapewniają wysoką skuteczność, choć obecność zdekompensowanej marskości wątroby stanowi przeciwwskazanie do leczenia niektórymi z nich. Pełna kwalifikacja do leczenia i sama terapia prowadzone są w ośrodkach chorób zakaźnych i hepatologii.

Rewolucja, jaka dokonała się w leczeniu zakażeń HCV daje nadzieję na kontrolę nad problemem, ale potrzebne jest skoordynowane działanie na rzecz identyfikacji zakażonych. O zakażeniu wie ok. 15% tej grupy. Tylko dzięki wysiłkowi lekarzy rodzinnych i lekarzy różnych specjalności mamy szanse na zmianę sytuacji.

Dr hab. med.
Krzysztof Tomasiewicz,

Kierownik Katedry i Kliniki
Chorób Zakaźnych

Uniwersytet Medyczny w Lublinie.

HCV/PL/17-05/NPM/1794

Artykuł został przygotowany w ramach działań informacyjnych nt. zakażenia HCV prowadzonych przez Gilead Sciences Poland.