Rdzeniowy zanik mięśni w odwrocie

z dr hab. n. med. Magdaleną Chrościńską-Krawczyk z Kliniki Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego UM w Lublinie, konsultantem wojewódzkim ds. neurologii dziecięcej, rozmawia Jerzy Jakubowicz

• Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) to rzadka choroba.
– Jest to choroba o podłożu genetycznym, której istotą jest osłabienie i stopniowy zanik mięśni. Proces ten jest spowodowany obumieraniem neuronów ruchowych, znajdujących się w przednich rogach rdzenia kręgowego, które odpowiadają za pracę mięśni. Choroba objawia się m.in.: osłabieniem mięśni szkieletowych, niedowładem ruchowym, zaburzeniami odżywiania oraz niewydolnością oddechową. Objawy te ostatecznie prowadzą do śmierci.

• Wyróżniamy różne postacie tej choroby.
– Tradycyjnie stosuje się podział na trzy postacie (typy) rdzeniowego zaniku mięśni, w zależności od czasu wystąpienia pierwszych objawów i osiągniętych etapów rozwoju ruchowego:
Typ 1 (postać niemowlęca), o najgorszym rokowaniu, objawy widoczne są przy urodzeniu lub w pierwszych miesiącach życia.
Typ 2 (postać pośrednia) – pierwsze objawy ujawniają się zwykle między 6. a 18. miesiącem życia, dzieci są w stanie siedzieć samodzielnie, przynajmniej przez pewien czas.
Typ 3 (postać młodzieńcza) – pierwsze objawy obserwuje się po 12. miesiącu życia, chorzy są w stanie stać i samodzielnie wykonać co najmniej trzy kroki, aczkolwiek umiejętność ta zwykle zanika wraz z postępem choroby.
Niekiedy wyróżnia się też typ 4, czyli postać dorosłą, gdy pierwsze objawy obserwuje się w czwartej dekadzie życia lub później. Jest to postać najłagodniejsza, zwykle skutkująca tylko nieznacznym upośledzeniem chodzenia.

• Jakie są przyczyny tej choroby?
– Przyczyną obumierania neuronów ruchowych, a dalej zaniku mięśni, jest wada genetyczna – mutacja genu, który odpowiada za kodowanie SMN, czyli białka niezbędnego do funkcjonowania neuronów ruchowych. Informacje potrzebne do produkcji białka SMN zapisane są w genach SMN1 i SMN2 w chromosomie 5. Wada ta jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, tzn. aby dziecko zachorowało, musi otrzymać po jednej kopii wadliwego genu od każdego z rodziców. W sytuacji, kiedy każdy z rodziców jest nosicielem jednego nieprawidłowego genu, prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z SMA wynosi 25 proc. Osoby, które otrzymały zmutowany gen tylko od jednego rodzica, są nosicielami SMA i zazwyczaj nie mają objawów choroby.

• Leczenie tej choroby…
– Od 2016 r. dostępny jest na świecie lek – nusinersen (nazwa handlowa: spinraza), który jest lekiem zwiększającym ilość proteiny SMN kodowanej przez gen SMN2, co przywraca funkcjonowanie neuronów i/lub zapobiega ich obumieraniu w związku z SMA. Lek ten w Polsce od 1 stycznia 2019 r. jest w pełni refundowany w ramach programu lekowego. Nusinersen należy do klasy oligonukleotydów antysensowych (ASO). Jego działanie polega na modyfikacji genu SMN2, tak, aby przejął funkcję uszkodzonego genu SMN1. Dzięki temu w komórkach neuronalnych może powstawać zwiększona ilość proteiny SMN. Ze względu na swój rozmiar, cząsteczka nusinersenu nie przekracza bariery krew-mózg – lek podawany jest do kanału kręgowego (iniekcja dokanałowa). Leczenie tym preparatem w naszej klinice, dzięki wyrażeniu zgody i finansowaniu przez Ministerstwo Zdrowia, jest prowadzone od grudnia 2018 r. w stosunku do trzech pacjentów. Obecnie mamy zgodę na prowadzenie leczenia we wszystkich typach rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Od 1 marca 2019 r. rozpoczęliśmy terapię w ramach programu lekowego, co pozwoli nam na zwiększenie liczby pacjentów z kilku do kilkunastu osób.

• Jak prowadzona jest terapia tym lekiem i jaki jest koszt leczenia?
– Warunkiem włączenia do programu lekowego jest między innymi genetyczne
potwierdzenie choroby. Lek podawany jest dokanałowo, w warunkach 2-3-dniowej hospitalizacji. W przeddzień zabiegu wykonywane są badania podstawowe, a pacjent jest oceniany przez fizjoterapeutę. Dawkę podstawową stanowi podanie 5 ml spinrazy, a kolejne dawki podajemy po 14 dniach, 28 dniach, 63 dniach. Następnie lek jest podawany 1 raz na 4 miesiące. W czasie kolejnych hospitalizacji pacjent jest oceniany specjalną skalą przez fizjoterapeutów i badany przez neurologa. Koszt leczenia jest bardzo wysoki, jedna ampułka leku kosztuje ok. 300 000 zł. Mamy nadzieję, że koszt leku ulegnie zmniejszeniu. Dla nas to wielka radość obserwować, jak choroba ulega zahamowaniu, poprawiają się funkcje neurologiczne, a dziecko leżące zaczyna samodzielnie siedzieć i mam nadzieję, że dzięki kuracji również chodzić. Opracowanie nusinersenu to wielkie koszty, wielki wysiłek naukowców, ale też wielki sukces medycyny i dlatego uważam, że zespół, który przyczynił się do odkrycia leku zasłużył na Nagrodę Nobla. Wcześniej od nas leczenie tym preparatem rozpoczęto w Warszawie, Poznaniu, Gdańsku. Obecnie do tych placówek dołączył Wrocław, Bydgoszcz i Lublin, do programu lekowego od 1 marca przystąpił również Rzeszów i Białystok.

• Rdzeniowy zanik mięśni jest schorzeniem rzadkim, ale tragicznym w swych następstwach.
– Rzadkim, bo 1 chory przypada na 5000/7000 urodzeń. W terapii niezwykle ważne dla rokowania jest możliwie wczesne rozpoczęcie leczenia, które w dużej mierze zależy od lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz POZ ze względu na dość liczne szczepienia ochronne w 1 r. ż. często widzi pacjenta. Takim alarmującym objawem dla lekarza jest uogólniona wiotkość dziecka i brak odruchów ścięgnistych. Jeśli pediatra widzi takie objawy to powinien dziecko skierować do neurologa dziecięcego, a ten będzie wiedział, na jakie badania skierować chorego, przede wszystkim do genetyka. Poziom wiedzy naszych pediatrów na temat tego schorzenia jest wysoki, dzięki licznym szkoleniom i uczestnictwu w zjazdach naukowych. Należy im podziękować za tę pomoc, tak cenną we wczesnym rozpoznaniu. Te wspólne nasze wysiłki umożliwiają wczesne rozpoczęcie leczenia, a to pozwala na poprawę funkcjonowania dziecka, lepszą prognozę jego dalszych losów. Jednak musimy się liczyć z tym, że pewne deficyty pozostaną, ale z drugiej strony należy pamiętać, że jeszcze kilka-kilkanaście lat temu te dzieci szybko umierały w wyniku ciężkich powikłań.