Łagodzić ból, rozpoznać depresję, wspierać laktację

z prof. Bożeną Leszczyńską-Gorzelak, kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii SPSK 4, konsultant wojewódzką w dziedzinie perinatologii i Piotrem Dziduchem,starszym asystentem w Klinice Położnictwa i Perinatologii SPSK 4, koordynatorem odpowiedzialnym za wdrożenie nowych standardów opieki okołoporodowej, rozmawia Anna Augustowska

• W styczniu br. zaczęły obowiązywać nowe standardy opieki okołoporodowej. Które z nich są wg Państwa najważniejsze?
– Z myślą o ciągłym podnoszeniu jakości opieki okołoporodowej Ministerstwo Zdrowia ogłosiło nowe standardy (rozporządzenie ministra zdrowia z 16 sierpnia 2018 r. (DzU poz. 1756), które weszły w życie 1.01.2019 r. W uzasadnieniu podkreślono, że stanowią one źródło prawa powszechnie obowiązującego. Oznacza to, że każdy pracownik medyczny będzie miał prawny obowiązek przestrzegania i respektowania tych regulacji. Każdy lekarz lub położna, sprawujący opiekę nad kobietą w trakcie ciąży, porodu i połogu, a także noworodkiem, będzie musiał zapoznać się z treścią standardów i systematycznie aktualizować swoją wiedzę.
Choć znaczna część przepisów dotyczących opieki okołoporodowej pozostaje niezmieniona, wprowadzono jednak kilka istotnych reform. W zaktualizowanych standardach znalazły się między innymi zapisy dotyczące ciąży, łagodzenia bólu porodowego, oceny ryzyka depresji, wsparcia laktacji, czy zasad organizacji pracy personelu w trudnych przypadkach.

• Omówmy niektóre z nich. Usunięto przepis, polegający na skierowaniu kobiety w ciąży do obowiązkowej hospitalizacji po ukończeniu 41 tyg. ciąży. Czy było inaczej?
– Tak, rzeczywiście zniesiono obowiązek hospitalizacji ciężarnych po 41 tygodniu. To są sytuacje, które do tej pory w znacznej części kończyły się indukcjami porodu, a więc wykorzystaniem interwencji medycznych, między innymi prostaglandyn czy cewnika Foleya, celem wywołania porodu. W chwili obecnej po 40 tygodniu zalecane jest częste monitorowanie stanu płodu i ciężarnej – przy prawidłowym wyniku badania kardiotokograficznego i ultrasonograficznego oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu – kolejne badanie może być wyznaczone za 7 dni, z ponownym badaniem położniczym, KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji tak, aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy wskazana jest indywidualizacja postępowania. Poza tym kobieta w okresie fizjologicznej ciąży powinna być konsultowana nie rzadziej niż co 3-4 tygodnie w zależności od zaawansowania ciąży, a w uzasadnionych przypadkach częściej.

• O depresji ciężarnych sporo się do tej pory mówiło i tylko mówiło. Co się zmieni?
– Zupełnie czymś nowym jest zwrócenie uwagi na problem, dotykający dużej liczby kobiet, w tym kobiet w ciąży, jak i po porodzie, czyli na depresję. Szacuje się, że 1 na 10 położnic może mieć rozpoznaną depresję. Zgodnie z nowymi wytycznymi ryzyko jej wystąpienia będzie weryfikowane trzykrotnie: I trymestr ciąży (11-14 tydzień), miesiąc przed porodem (33-37 tydzień) i miesiąc po porodzie (przez położną patronażową).
Oczywiście ocena tego ryzyka będzie odbywała się na poziomie wizyt u lekarza lub położnej prowadzącej ciążę. Chociaż rozporządzenie nie wskazało konkretnych narzędzi do oceny ryzyka depresji to wydaje się, że posłużyć do tego może skala Becka (w przebiegu ciąży chyba nie do końca właściwa) lub Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS), która ma umożliwić skuteczne wykrywanie istniejących nieprawidłowości. Zależnie od wyniku być może będą konieczne konsultacje u kolejnych specjalistów. Chociaż w rozporządzeniu nie doprecyzowano szczegółów, w tym odpłatności i dostępności do psychologów. Nowością jest również to, że lekarz powinien poinformować ciężarną o możliwości korzystania z opieki położnej podstawowej opieki zdrowotnej. W okresie
między ukończonym 21 a 26 tyg. ciąży lekarz powinien skierować kobietę do położnej poz, której zadaniem jest objęcie ciężarnej opieką w miejscu jej przebywania. Fakt skierowania ciężarnej do położnej musi być odnotowany w dokumentacji medycznej.

• Jak w praktyce będzie realizowany przepis o tym, że kobieta będzie mogła zobaczyć oddział przed porodem i odbyć konsultację anestezjologiczną?
– Każda kobieta będzie miała prawo odwiedzić wybrany szpital przed porodem i dowiedzieć się, jakie są możliwości zniesienia bólu porodowego oraz tworzenia planu porodu, zawierającego preferencje co do jego przebiegu i opieki okołoporodowej. Już obecnie w programie Szkół Rodzenia jest wizyta na Trakcie Porodowym
• A co z wyborem miejsca do porodu? Domowe porody chyba nie są popierane?
– Przyjęcie do szpitala nie musi odbywać się na podstawie skierowania. Poza sytuacjami nagłymi, ciężarna czy rodząca ma prawo do wyboru dowolnego szpitala i traktu porodowego, ale zgodnie z dokonaną i udokumentowaną oceną czynników ryzyka. Przy braku przeciwwskazań medycznych, pacjentka może zdecydować się na poród w domu. Decyzja taka powinna być jednak podjęta w sposób przemyślany i odpowiedzialny, po przeanalizowaniu wszystkich czynników ryzyka, a także np. odległości szpitala w razie wystąpienia powikłań, a te mogą wystąpić nawet w 11 proc. przypadków. Jeżeli przyszła mama zdecydowała się na taki poród, to osoba sprawująca opiekę przy porodzie ma też te
obowiązki po porodzie. Jak dotąd poród domowy nie jest finansowany z NFZ.

• Łagodzenie bólu porodowego – czy znieczulenie zewnątrzoponowe będzie powszechnie dostępne?
– To zagadnienie budzi bardzo wiele pytań i wątpliwości. Nie jest bowiem tajemnicą, że dostępność farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego w skali kraju jest bardzo różna. Oczywiście największe zainteresowanie budzi to, że znieczulenie farmakologiczne (analgezja regionalna), zostało wprowadzone jako świadczenie realizowane obowiązkowo na życzenie pacjentki. Sytuacja jest jednak złożona. Nadal o znieczuleniu tego typu decyduje osoba sprawująca opiekę, a szpitale nie zawsze mają możliwości wprowadzenia znieczulenia farmakologicznego jako obowiązkowego,
na życzenie (oczywiście przy braku przeciwwskazań medycznych). Natomiast podmiot leczniczy ma w obowiązku opracować w formie pisemnej  tryb łagodzenia bólu porodowego wraz z informacją o metodach dostępnych w danej placówce. Może ich być wiele do wyboru. Łagodzenie bólu porodowego podzielone jest na metody niefarmakologiczne i farmakologiczne.
Do metod niefarmakologicznych zalicza się: techniki oddechowe i relaksacyjne, masaż relaksacyjny, ciepłe i zimne okłady, metody fizjoterapeutyczne, przezskórną stymulację nerwów (TENS), immersję wodną (prowadzenie porodu w wodzie), akupunkturę i akupresurę.
Do metod farmakologicznych zalicza się: analgezję wziewną, dożylne/domięśniowe stosowanie opioidów, analgezję regionalną (czyli zewnątrzoponową,
połączoną zewnątrzoponową i podpajęczynówkową, podpajęczynówkową), analgezję miejscową (blokadę mięśnia sromowego).

• Standard zakłada opiekę nad matką i noworodkiem, przy jednoczesnym położeniu nacisku na ograniczenie niezbędnych interwencji medycznych. Co się zmienia?
– Uznano, że poród ma być mniej zmedykalizowany i przebiegać bardziej naturalnie. Rodząca będzie mogła za zgodą osoby sprawującej opiekę przyjmować klarowne płyny. Dotychczas wbrew zaleceniom WHO spożywanie posiłków było zabronione, teraz decyzja ta będzie podejmowana indywidualnie. Rodząca ma prawo do obecności bliskiej osoby towarzyszącej. To nie musi być mąż ani partner – przyszła mama ma prawo wskazać dowolną osobę. Personel przed każdą procedurą/zabiegiem medycznym jest zobligowany do zapytania rodzącej i uzyskania świadomej zgody. Zalecono ograniczenie do niezbędnych niektórych interwencji medycznych, w tym: amniotomii, indukcji porodu, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza oraz cięcia cesarskiego. Problem częstości wykonywanych cięć cesarskich może stanowić temat odrębnej dyskusji. Ale położnicy są pod ogromna presją kobiet rodzących, ich rodzin i rosnącą liczbą roszczeń prawnych.

• Co nowego w opiece po porodzie?
– Za sprawowanie opieki nad położnicą oraz noworodkiem po porodzie fizjologicznym odpowiada położna, która ma za zadanie dopilnować założenia opasek identyfikacyjnych, dokonać oceny noworodka w skali Apgar (ocena ta powinna zostać przeprowadzona „na brzuchu mamy”), zadbać o zaopatrzenie pępowiny, nadzorować karmienie piersią, wykonać procedurę związaną ze szczepieniami i podaniem witaminy K. Powyższe procedury są w rozporządzeniu szczegółowo doprecyzowane. Lekarz z oddziału neonatologicznego musi być obecny na sali porodowej w sytuacji porodu zabiegowego, przedwczesnego, z ryzykiem niedotlenienia okołoporodowego, u ciężarnej z patologicznym przebiegiem ciąży, u ciężarnej z przewidywanymi lub stwierdzonymi wadami rozwojowymi dziecka, uzasadnionymi zaburzeniami adaptacyjnymi w IV okresie porodu. Doprecyzowano także zagadnienie kontaktu „skóra do skóry”, który powinien trwać
nieprzerwanie minimum przez 2 godziny po porodzie. Ten czas powinien zostać również wykorzystany w celu przystawienia dziecka do piersi. W pierwszych 12 godzinach życia lekarz neonatolog ma też obowiązek przeprowadzić badania, które jeśli wykażą nieprawidłowości mogą być podstawą do niezwłocznego przekazania dziecka do oddziału patologii noworodka. Wszelkie badania, świadczenia medyczne, zabiegi pielęgnacyjne wykonywane są po przekazaniu informacji i uzyskaniu zgody w obecności matki lub ojca.

• W ustawie zmieniono nazwę „niepowodzenie położnicze” na „sytuację szczególną”. Co się za tym kryje?
– W nowych standardach opieki okołoporodowej zrezygnowano z określenia, jakie funkcjonowało do tej pory, czyli „niepowodzenia położniczego”. Zastąpiono je nowym pojęciem, jakim są „sytuacje szczególne”, a więc: poronienie, urodzenie dziecka martwego, urodzenie dziecka niezdolnego do życia lub obarczonego letalnymi schorzeniami, urodzenie chorego dziecka lub dziecka z wadami wrodzonymi. Jeżeli pacjentka znalazła się w którejś z powyższych sytuacji to przede wszystkim personel medyczny zobowiązany jest do udzielenia pacjentce możliwie najszerszej pomocy, wykazując się przy tym ogromnym poziomem wrażliwości i szacunku. W przypadku  zdiagnozowania ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu (na etapie ciąży lub porodu), pacjentka ma prawo do skorzystania z opieki, pomocy psychologia, pomocy paliatywnej i hospicyjnej. W województwie lubelskim już w 2017 roku opracowano „Rekomendacje postępowania z pacjentkami dla personelu medycznego oddziałów położniczo-ginekologicznych województwa lubelskiego w przypadku niekorzystnego zakończenia ciąży”. Trzeba przyznać, że nowe zmiany w opiece okołoporodowej są obiecujące. Jednak jak będzie wyglądała rzeczywistość, okaże się w najbliższym czasie. Mamy również wymagania organizacyjne np. w ośrodkach o II i III poziomie referencyjności opieki perinatalnej wymagane są dwa stanowiska do resuscytacji noworodków na sali do cięć cesarskich. Każda placówka ma obecnie obowiązek okresowej oceny własnej działalności według ustalonych wewnętrznie kryteriów, a także badanie satysfakcji pacjentek, a wszystko w celu systematycznej poprawy opieki nad matką i dzieckiem.