Karta informacyjna – dokument na wagę złota

Karta informacyjna – źródło informacji nie tylko dla pacjenta, ale również dla innych lekarzy. Właściwie już na etapie jej tworzenia decydujemy, czy w razie problemów w sądzie – jej treść, którą najczęściej sami tworzyliśmy – pogrąży, czy raczej przedstawi nas w dobrym świetle i pomoże uwolnić od zarzutów?

Podczas rozmów ze znajomymi lekarzami bardzo szybko dochodzimy do podobnych wniosków – jesteśmy świadkami coraz większej liczby błędów popełnianych na co dzień przez lekarzy. Choć są to „jedynie” błędy na papierze, to ich konsekwencje w przyszłości mogą okazać się znacznie bardziej realne.

Wydaje się, że wynikiem przeciążenia lekarzy obowiązkami administracyjnymi jest wydanie cichego wewnętrznego przyzwolenia na „bylejakość”. Jeżeli dołożymy do tego brak odgórnej, centralnej kontroli, a więc brak nadzoru dobrego, ale i zarazem wymagającego szefa, to zamiast „porządnie” przygotowanej karty informacyjnej na zakończenie hospitalizacji, często dajemy pacjentowi jakąś jej karykaturę. Niestety, nie każdy z nas wie, że karta informacyjna z leczenia szpitalnego ma niebagatelne znaczenie dla… ochrony lekarza przed ewentualnymi roszczeniami, które teoretycznie mogą pojawić się w dość krótkim lub nawet kilkuletnim okresie po wypisie pacjenta ze szpitala. Dlatego właśnie karta informacyjna, będąca podsumowaniem przebiegu hospitalizacji, powinna być czytelna i nie powinna zawierać błędów.

Od czasu do czasu wpadają mi w ręce karty informacyjne, gdzie część rozpoznań napisana jest po łacinie. Biorąc pod uwagę aktualnie obowiązujące przepisy prawne – rozpoznanie powinno być pisane w języku polskim. Z prawnego punktu widzenia stanowi to naruszenie przepisów oraz może stanowić dowód na niewłaściwe poinformowanie pacjenta, który ma prawo do przystępnej informacji o swoim stanie zdrowia.

Wypis z leczenia szpitalnego powinien być źródłem informacji nie tylko dla samego pacjenta, ale również dla innych lekarzy. Nadal zdarzają się sytuacje, kiedy pomijana w karcie informacyjnej jest treść wpisów z przeprowadzonych w trakcie hospitalizacji dodatkowych konsultacji. Co więcej, zdarzają się karty niezawierające informacji o przeprowadzeniu jakichkolwiek konsultacji, pomimo iż miały one miejsce. A przecież, jeśli lekarz będzie znał opinię innych konsultantów,
nie będzie bez potrzeby kierował pacjenta na nieuzasadnioną wizytę i wydłużał czasu oczekiwania w kolejce do specjalistów.

Nieprawidłowe jest również wpisywanie w końcowych zaleceniach wyrażeń typu „leczenie jak dotychczas”. Nawet jeśli pacjent wie, jakie leki ma przyjmować i w jakich dawkach, to powinniśmy podać w karcie dokładne nazwy leków i sposób ich dawkowania.

Jeżeli nie zaniedbamy tej części karty, wówczas w przypadku sporu prawnego z pacjentem – obecność tych danych w karcie będzie przemawiała na naszą korzyść, szczególnie w sytuacji, gdyby pacjent działał wbrew zaleceniom lub próbował podważać sam fakt ich otrzymania.

Dla własnego bezpieczeństwa wręczając karty informacyjne przy wypisie ze szpitala, powinniśmy poprosić o pokwitowanie przyjęcia kart i zapoznanie się z ich treścią.

Pomimo iż nie ma takiego wymogu prawnego, warto umieścić w karcie zapis informujący pacjenta, iż samodzielna zmiana leczenia lub jego zaprzestanie mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia lub życia i wymagają skonsultowania się z lekarzem. Taki wpis może w niektórych sytuacjach pomóc i ułatwia w razie potrzeby oczyszczenie nas z zarzutu nieprawidłowego leczenia pacjenta.

Pacjent otrzymujący do podpisu dokumentację również powinien zapoznać się z jej treścią, ponieważ statystycznie nawet na co trzeciej karcie można znaleźć większe, czy mniejsze błędy.

Jeśli kartę przygotowywał młody i jeszcze niedoświadczony lekarz, w rozpoznaniach zdarza się powtórzenie tego samego schorzenia, nieco inaczej ubranego w słowa. Na przykład: choroba Hashimoto, a pod nim kolejne rozpoznanie: Niedoczynność tarczycy w przebiegu przewlekłego autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy, które jest w rzeczywistości zdublowaniem pierwszego rozpoznania.

W jednej z lubelskich klinik jak mantra wpisywane jest bardzo niskie stężenie kortyzolu, bez adnotacji, że kortyzol w tak niskim stężeniu stwierdzony był w wyniku zahamowania jego stężenia w teście hamowania z 1 mg dexamethazonu. W epikryzie nie ma ani słowa o przeprowadzonym teście. Endokrynolog zapewne domyśli się, że kortyzol był tak niski po teście, ale lekarz innej specjalizacji widząc taki wynik może, i poniekąd całkiem słusznie, wysłać ponownie pacjenta w trybie pilnym do szpitala z podejrzeniem niedoczynności kory nadnerczy.

Dosyć często mylone są strony, np. ktoś ma niedosłuch ucha prawego, a według
informacji z karty – problem dotyczy ucha lewego. Znajoma, będąca między innymi po operacji usunięcia naczyniaka twarzy (hospitalizacja odbywała się z powodu zupełnie innej przyczyny) w dokumentacji otrzymała rozpoznanie: „Stan po operacji naczyniaka mózgu”. Dopiero po jej dość stanowczej interwencji młody lekarz z oporami, bo bojąc się reakcji opiekuna specjalizacyjnego, zmienił rozpoznanie na właściwe i autoryzował je pieczątką.

Dobrze napisana karta informacyjna nierzadko ratuje również życie pacjenta. Załóżmy, że pogotowie wzywa np. będąca w szoku rodzina, która może nie być w stanie przekazać ważnych informacji, które zostały poprawnie umieszczone w karcie. A informacja na przykład o istniejącym wcześniej tętniaku mózgu umieszczona w rozpoznaniach może mieć olbrzymi wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem.

Marek Derkacz