Czy NFZ może odmówić zwrotu kosztów zabiegu?

Prawo na co dzień

Lekarz wykonał zabieg u pacjenta nieuprawnionego, jednakże posiada dowód, który stanowi o braku jego winy (wprowadzeniu w błąd przez pacjenta) w zakresie nieprawidłowości przy udzielaniu świadczeń pacjentowi, NFZ nie powinien odmówić zwrotu kosztów zabiegu. Zdaniem prawników z kancelarii Lex Secure, zasadne wydaje się stwierdzenie, że fundusz powinien zwrócić lekarzowi koszty przeprowadzonego zabiegu, a następnie zwrócić się do pacjenta z żądaniem zwrotu kosztów. Ale lekarz powinien przesłać funduszowi wszelką dokumentację dotyczącą udzielonych pacjentowi świadczeń wraz z oświadczeniem podpisanym przez pacjenta.
Ale teraz czas na konkrety. W ramach Narodowego Funduszu Zdrowia lekarz dentysta wykonał pacjentowi uzupełnienie protetyczne. Przypomnijmy, że uzupełnienia przysługują pacjentowi raz na 5 lat. Pacjent na piśmie oświadczył, że w ciągu ostatnich 5 lat nie korzystał z uzupełnienia protetycznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Obecnie NFZ odmawia lekarzowi zwrotu kosztów zabiegu, ponieważ pacjent korzystał z uzupełnienia protetycznego 3 lata temu. W pierwszej kolejności należałoby odnieść się do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.). Zgodnie z art. 50 ust. 16 niniejszego uregulowania, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 – osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Wedle art. 50 ustawy w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie
o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Przywołany przepis art. 50 stanowi podstawę wykrycia nieprawidłowości w wystawieniu recept osobie nieubezpieczonej (nieuprawnionej).
A zatem, uzasadnione wydaje się twierdzenie, iż zgodnie z ww. przepisem zasadniczo to osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej (pacjent), jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, w przypadku gdy uzyskała ona świadczenie, do którego nie była uprawniona.
Co istotne, zgodnie z ust. 18 przytoczonego powyżej przepisu, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego
funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
W przedmiotowej sprawie wart wskazania wydaje się również być art. 50a ust. 1 u.ś.o.z., stosownie do którego fundusz ustala podmioty, które powinny ponieść koszty rozliczonego przez fundusz świadczenia opieki zdrowotnej i obciąża te podmioty kosztami, z uwzględnieniem art. 50 ust. 15 i 16.
Opr. Marek Stankiewicz

Opracowano na postawie opinii
Lex Secure 24h Opieka Prawna Komar-Komarowski Sp.k. w ramach umowy z Lubelską Izbą Lekarską