Argumenty zamiast emocji

z dr hab. n. med. Jakubem Pawlikowskim z Zakładu Etyki i Filozofii Człowieka UM w Lublinie rozmawia Maria Przesmycka

Zacznijmy od precyzyjnej definicji klauzuli sumienia

Klauzula sumienia jest konstrukcją prawną służącą do rozwiązania sytuacji konfliktu norm prawa stanowionego z normami światopoglądowymi lub religijnymi, dając możliwość odmowy wykonania obowiązku nałożonego zgodnie z prawem ze względu na jego sprzeczność z przekonaniami religijnymi lub moralnymi. Mamy zatem tutaj do czynienia z dwoma elementami: pierwotnym obowiązkiem prawnym i wtórnym zwolnieniem z tego obowiązku. Zatem dyskusja powinna obejmować nie tylko granice wolności sumienia lekarza, czego dotyczy większość polemik, ale także zakres i zasadność nakładanych na niego obowiązków.

Klauzula sumienia w medycynie to dość młoda kategoria.

W kontekście medycznym temat sprzeciwu sumienia zaczyna się pojawiać w latach 50-tych XX wieku. Najstarsze artykuły nie dotyczą jednak pracowników służby zdrowia, ale powszechnego obowiązku szczepień dzieci i prawa rodziców do uchylenia się od tego obowiązku. Dopiero w latach 70-tych XX wieku można zauważyć zmianę perspektywy i zogniskowanie dyskusji wokół odmowy wykonania niektórych procedur przez lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia. Nietrudno zauważyć, że w krajach zachodnich zbiega się to z legalizacją aborcji, a następnie innych działań sprzecznych z zasadą nienaruszalności życia ludzkiego. Proces legalizacji tych praktyk był dość skomplikowany i należy w nim rozróżnić trzy elementy: 1) depenalizacji (zagwarantowania niekaralności), 2) zagwarantowania ich realizacji, 3) nałożenia obowiązku ich wykonania na określoną grupę zawodową. Często te trzy kwestie traktuje się jako naturalnie powiązane. Nie jest to jednak związek konieczny, bowiem depenalizacja jakiejś czynności nie musi wiązać się z gwarancją jej wykonania, podobnie jak nie ma konieczności, aby jej gwarantem był lekarz.

Odmowę wykonania świadczeń sprzecznych z sumieniem zazwyczaj sprowadza się do motywacji religijnych.

Taki pogląd jest dużym uproszczeniem. Lekarze mogą odmawiać wykonania niektórych świadczeń, nie tylko z powodu swoich przekonań religijnych, ale także dlatego, że naruszają one uniwersalne wartości moralne (np. życie istoty ludzkiej) oraz są sprzeczne z etyką zawodową i składaną przez nich przysięgą. Medyk nie musi odwoływać się do wiary religijnej, aby wyrazić sprzeciw wobec niszczenia życia ludzkiego w fazie prenatalnej lub terminalnej. Przecież Kodeks Etyki Lekarskiej, który nie wypływa z żadnej religii, zawiera szereg artykułów zobowiązujących do nienaruszalności życia ludzkiego, w tym także w fazie prenatalnej. Oczywistym jest, że nie wszyscy lekarze składający przysięgę zawodową i chcący postępować zgodnie z hipokratejską zasadą bezwzględnego szacunku dla życia ludzkiego, są wierzący i religijnie zaangażowani.

Argumentujący za ograniczeniem wolności sumienia lekarza, powołują się często na zasadę poszanowania autonomii pacjenta.

Poszanowanie autonomii jest jedną z ważnych zasad etyki medycznej, ale ma swoje ograniczenia, chociażby w przypadku pacjenta nieprzytomnego, splątanego, poddanego wpływowi silnych emocji, czy niepełnoletniego. Jednym z oczywistych ograniczeń powinno być również poszanowanie autonomii moralnej lekarza. Lekarz, tak samo jak pacjent, jest podmiotem moralnym, i pacjent nie może żądać, aby medyk działał wbrew swoim wartościom. Sprzeciw sumienia lekarza nie przekreśla autonomii pacjenta. Nie chodzi w nim bowiem o narzucanie swojej moralności pacjentowi, ale o wierność wyznawanym zasadom moralnym. Nie można wymagać od lekarza szacunku dla pacjenta niszcząc jego szacunek dla siebie.

Polskie przepisy o klauzuli sumienia są dalekie od doskonałości, stąd ostatni gorący spór o „sprawę prof. Chazana” i wniosek NRL do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie niezgodności  niektórych przepisów dotyczących klauzuli sumienia z konstytucją.

Przepisy regulujące prawo do sprzeciwu sumienia zawarte w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty poddawane były krytyce już od kilkunastu lat. Zwracano uwagę, że ograniczają one nadmiernie wolność sumienia w sytuacjach, kiedy nie jest to konieczne ani dla bezpieczeństwa państwa, ani dla ratowania czyjegoś życia lub zdrowia, a w dodatku są bardzo nieprecyzyjne (np. „inny przypadek niecierpiący zwłoki”). Podnoszono problem niejasnego zakresu świadczeń gwarantowanych i statusu niektórych świadczeń w tym kontekście (np. aborcji) i konflikt pomiędzy konstytucyjnym prawem do nieujawniania swoich przekonań a ustawowym obowiązkiem poinformowania pacjenta o swoich przekonaniach. Jednak najwięcej krytycznych uwag formułowano wobec obowiązku wskazania innego specjalisty lub podmiotu, który zrealizuje świadczenie będące przedmiotem sprzeciwu sumienia – takie zobowiązanie łamie bowiem pośrednio sumienie lekarza. Warto także zwrócić uwagę, że przepis obligujący lekarza do wskazania innego specjalisty nakłada na społeczność medyczną zbiorowy obowiązek zrealizowania świadczeń, a zatem trzeba zbadać czy nie są one sprzeczne z etosem zawodowym tej grupy.

Kluczowym problemem, moim zdaniem, są nie tyle same przepisy zawarte w klauzuli sumienia, co zakres świadczeń, do których próbuje się zobowiązywać lekarza. Klauzula sumienia działa dopiero wtedy, jeśli istnieje jakiś pierwotny obowiązek nakładany przez prawo (klauzula jest bowiem formą zwolnienia z tego obowiązku). Przykładowo, w przypadku aborcji nie ma wątpliwości, że ustawodawca dokonał jej depenalizacji (zagwarantował niekaralność) w określonych sytuacjach: ciężka wada dziecka, ciąża w wyniku czynu zabronionego oraz zagrożenie zdrowia i życia matki. Jednak w ustawie o ochronie płodu jest mowa o „możliwości” wykonania zabiegu, a nie o „obowiązku” jego przeprowadzenia (o obowiązku moralnym można dyskutować w przypadku zagrożenia życia kobiety). Niezależnie od odpowiedzi Trybunału Konstytucyjnego na obecnie zadane pytanie o klauzulę sumienia, Naczelna Rada Lekarska powinna zwrócić się do wspomnianego trybunału z pytaniem o wyjaśnienie czy w świetle obowiązujących przepisów niektóre świadczenia, np. aborcja ze wskazań niemedycznych jest obowiązkiem lekarza. Jeśli odpowiedź będzie negatywna, to nie ma potrzeby łączyć odmowy wykonania aborcji z klauzulą sumienia, a tym samym dyskusja o rozwiązaniach w tym zakresie jest bezprzedmiotowa.

Czy inne kraje lepiej sobie radzą z zabezpieczaniem prawa do sprzeciwu sumienia pracowników ochrony zdrowia?

Rozwiązania prawne przyjęte w innych krajach są zróżnicowane i trudno wskazać idealne. W sensie formalnym wiele regulacji jest podobnych do polskich. Bywają rozwiązania, w których istnieje możliwość odmowy wykonania świadczenia bez żadnych dodatkowych warunków w rodzaju obowiązku wskazania innego specjalisty, albo podmiotu. Podejmuje się także próby ograniczania sprzeciwu sumienia pracowników ochrony zdrowia, nie tylko w krajach o długotrwałych tendencjach totalitarnych, ale również w niektórych krajach o tradycjach demokratycznych, np. w Wielkiej Brytanii.

Stosunek do wolności sumienia jest niezwykle ważnym wskaźnikiem tendencji ustrojowych państwa i świadomości wolnościowej obywateli. W państwach o skłonnościach totalitarnych zauważalne są tendencje do traktowania tej wolności, jako uprawnienia obywatelskiego, którego zakres określa państwo. W państwie demokratycznym należy patrzeć na wolność sumienia, jako przyrodzone prawo każdego człowieka, którego źródłem nie jest wola ustawodawcy, ale ludzka natura. Zadaniem władzy publicznej jest ochrona tej wolności, a ograniczyć ją może dopiero wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.

Jakie zagrożenia dla lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia niesie ograniczanie prawa do korzystania z klauzuli sumienia?

Zobowiązywanie do działania wbrew sumieniu prowadzi do dezintegracji moralnej, obniżenia poczucia własnej godności i poważnych kosztów psychologicznych, które mogą mieć również wpływ na jakość wykonywanej pracy, a zwłaszcza motywacje do niej. Niekiedy postuluje się neutralność aksjologiczną w wykonywaniu zawodu. Z psychologicznego punktu widzenia trudno jest jednak oddzielać moralność osobistą od moralności w pracy.

Sytuacja, w które próbuje się zobowiązać lekarzy do realizacji celów niezgodnych z zasadą poszanowania życia ludzkiego prowadzi do głębokiej ambiwalencji postaw i jest przejawem niekonsekwencji i niespójności przepisów prawnych w zakresie wymogów stawianych przed lekarzami: z jednej strony są oni zobowiązywani do ochrony ludzkiego życia i zdrowia, a z drugiej strony podejmowane są próby obligowania ich do realizacji działań godzących w te wartości.

A dla medycyny, a więc pośrednio i dla pacjentów?    

Medycyna oparta jedynie na prawie, a nie na sumieniu niesie ryzyko spadku wrażliwości moralnej u lekarza i może łatwo stać się elementem systemu totalitarnego. Z pespektywy pacjenta, postępowanie zgodne z sumieniem rodzi zaufanie. To wierność etosowi zawodowemu i przekonanie, że lekarz zawsze, niezależnie od okoliczności administracyjnych, prawnych i politycznych, stanie po stronie pacjenta i będzie go chronił, buduje szacunek i zaufanie pacjentów. A sumienie lekarskie ukształtowane na zasadzie poszanowania godności każdego człowieka z pewnością będzie prowadzić do wyborów zgodnych z dobrem pacjenta i będzie budować społeczne zaufanie do profesji medycznej.