Wiedza transfuzjologiczna zalecana do przypomnienia

MEDICUS 4/2015

Wiedza transfuzjologiczna zalecana do przypomnienia

z dr n. med. Katarzyną Błaszkiewicz, kierownikiem Działu Krwiolecznictwa SPSK nr 4 w Lublinie, rozmawia Marek Derkacz

• Czy lekarze powinni raz na jakiś czas powtarzać wiedzę z transfuzjologii i czy w rzeczywistości to robią?

– Jest to konieczne. Nie można opierać się na wiedzy uzyskanej kilkanaście lat temu, w ramach zdanej specjalizacji, bo często okazuje się ona niewystarczająca. Ministerstwo Zdrowia ma plan wprowadzenia dla lekarzy szkoleń z dziedziny transfuzjologii, obowiązujących raz na dziesięć lat. Niezależnie od tego, lekarze powinni sobie tę wiedzę odświeżać i ugruntowywać. Lekarze zatrudnieni w  SPSK-4 na pewno są na bieżąco z wiedzą i obowiązującymi przepisami transfuzjologicznymi. Uczestniczą nie tylko w okresowych szkoleniach z zakresu transfuzjologii organizowanych w szpitalu, ale w ubiegłym roku obowiązkowo sprawdzili swoją wiedzę i znajomość procedur transfuzjologicznych poprzez rozwiązanie przygotowanego testu.

 

• Do zagadnień, które trzeba sobie odświeżać, należy procedura w sytuacji, kiedy pacjent się wykrwawia, a nie ma jeszcze oznaczonej grupy krwi.

– Przypominam, że wynik oznaczenia grupy krwi, na podstawie którego lekarz może dokonać transfuzji, to oryginalny wynik grupy krwi lub krewkarta, ważna z dokumentem tożsamości. Niedopuszczalne jest zamawianie krwi na podstawie wpisu grupy w karcie informacyjnej, czy wyniku grupy podanego ustnie.

Jeśli pacjent się wykrwawia i nie znamy jego grupy krwi, mamy do dyspozycji koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) grupy 0, który można przetoczyć wszystkim pacjentom w sytuacji zagrożenia życia. Szpitalny bank krwi zawsze dysponuje zapasem kilku jednostek krwi grupy 0 RhD ujemnej i 0 RhD dodatniej. W pierwszej kolejności bank krwi wydaje krew 0 RhD ujemną, a dla kobiet w wieku rozrodczym oraz dziewczynek dodatkowo Kell ujemną. Gdy brak jest krwi 0 RhD ujemnej dla ratowania życia możliwe jest przetoczenie krwi 0 RhD dodatniej.

Przy ciężkim krwotoku i znacznej utracie krwi, każda minuta jest na wagę złota, dlatego nie wolno czekać
na oznaczenie grupy i dobranie krwi. Jeśli krwotok zagraża życiu, należy jak najszybciej zamówić i przetoczyć krew grupy 0 „na ratunek”, tj. przed wykonaniem próby zgodności. Przed transfuzją krwi należy (jeśli to tylko możliwe) pobrać dwie próbki krwi, jedną na oznaczenie grupy krwi, drugą na wykonanie próby zgodności. W masywnym krwotoku podanie tylko koncentratu krwinek czerwonych jest błędem w sztuce lekarskiej. Pacjent traci wszystkie składniki krwi i wszystkie należy przetoczyć, zaś bank krwi nie dysponuje krwią pełną, tylko jej składnikami. Do momentu oznaczenia grupy krwi pacjenta należy niezwłocznie przetaczać także osocze świeżo mrożone grupy AB. Pacjent masywnie krwawiący będzie wymagał również przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych, ale wtedy z reguły grupa krwi pacjenta jest już oznaczona.

 

• Jakie, poza masywnym krwotokiem, są inne wskazania do przetoczenia krwi?

– Te wskazania są dość jasno określone, ale pamiętajmy, że każdą transfuzję krwi należy rozpatrywać nie szablonowo, tylko indywidualnie. Leczniczym celem przetoczenia krwinek czerwonych jest usprawnienie zdolności przenoszenia tlenu. Przy podjęciu decyzji o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych niezbędna jest indywidualna analiza wszystkich kryteriów niedokrwistości, tj. objawów klinicznych, parametrów laboratoryjnych (wartości hemoglobiny i hematokrytu), wydolności mechanizmów kompensacyjnych i czynników ryzyka oraz przyczyn niedokrwistości. Należy jednocześnie pamiętać o tym, że samo stężenie hemoglobiny nie jest wystarczającym parametrem do oceny stopnia dostarczenia tlenu do tkanek, zaś w przypadku hipowolemii wartość hematokrytu może nie określić rzeczywistego niedoboru krwinek czerwonych. Również czynniki indywidualne mogą stanowić wskazanie do transfuzji, odbiegające od ogólnych zaleceń. Uważa się, że przy hemoglobinie >6-8g/dl i wystarczającej kompensacji bez objawów klinicznych niedokrwistości oraz braku czynników ryzyka nie ma wskazań do przetoczeń KKCz. Wskazania te pojawią się, gdy przy tym poziomie hemoglobiny występuje ograniczona zdolność kompensacji anemii wobec istniejących czynników ryzyka. Objawy kliniczne niedokrwistości są wskazaniem do podania pacjentowi KKCz, nawet przy wyższych wartościach hemoglobiny.

Racjonalnym wskazaniem do stosowania osocza świeżo mrożonego (FFP) jest niedobór wielu osoczowych czynników krzepnięcia krwi. Biorcami są chorzy ze złożonymi koagulopatiami, przygotowywani do zabiegów operacyjnych, u których podanie osocza ma ograniczyć krwawienie operacyjne lub pacjenci z objawami krwawienia. Osocze podaje się przy masywnych transfuzjach, niedoborze czynnika V i XI lub kompleksu ADAMTS 13, przy plazmaferezie.

 

• Jakie błędy podczas przetaczania krwi popełniamy najczęściej, my, lekarze?

– Przetoczenie krwi i jej składników to de facto przeszczep obcej tkanki, niosący obok korzyści również ryzyko dla pacjenta. Niewłaściwe wskazania do transfuzji, nieprzestrzeganie procedur transfuzjologicznych, obowiązujących w każdym szpitalu, brak identyfikacji pacjenta przez lekarza przed transfuzją, brak obecności lekarza przy rozpoczęciu transfuzji każdej jednostki/opakowania krwi lub jej składnika, niepełna dokumentacja transfuzji w historii choroby i książkach transfuzyjnych, brak odnotowania transfuzji w karcie informacyjnej (naruszenie praw pacjenta) – to grzechy lekarzy stosujących krwiolecznictwo w Polsce. Absolutnym błędem jest pogląd, że obecność lekarza przy rozpoczęciu transfuzji dotyczy tylko przetaczania koncentratu krwinek czerwonych, nie zaś osocza, krioprecypitatu, koncentratu krwinek płytkowych.

 

• Jak rozpoznać nagłe powikłania poprzetoczeniowe i jak postępować w przypadku ich wystąpienia?

– Przed transfuzją każdej jednostki krwi lub jej składnika, po piętnastu minutach jej trwania oraz po zakończeniu mierzone są parametry życiowe pacjenta: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, temperatura ciała. Przy wystąpieniu groźnych powikłań poprzetoczeniowych parametry te ulegają zaburzeniu. Przy nagłych powikłaniach zagrażających życiu jest to szczególnie zaznaczone. Nie można również bagatelizować wszystkich objawów zgłaszanych przez pacjenta, bo one mogą sugerować rozpoczynające się groźne powikłanie, wcześniej niż zmiana parametrów życiowych. Również pacjent operowany, któremu jest przetaczana krew, musi być szczególnie obserwowany. Nagłe pojawienie się powierzchniowego krwawienia, wynikające z zaburzeń krzepnięcia oraz brunatne zabarwienie moczu mogą wskazywać na najgorsze powikłanie, odczyn hemolityczny z powodu przetoczenia krwi niezgodnej grupowo.

Podstawą leczenia przy podejrzeniu powikłania poprzetoczeniowego jest jak najszybsze zatrzymanie transfuzji. Przy wczesnych hemolitycznych reakcjach poprzetoczeniowych wdrożyć należy natychmiast leczenie przeciwwstrząsowe, ze szczególnym uwzględnieniem hemodynamiki krążenia, wydolności oddechowej i funkcji nerek.

 

• Jakie powikłania potransfuzyjne występują najczęściej?

– Najczęściej są to łagodne reakcje alergiczne w postaci pokrzywki, pojawiające się średnio raz na 50–100 transfuzji, niehemolityczne reakcje gorączkowe obserwowane średnio u jednego z 300 biorców krwi oraz alloimmunizacja biorcy antygenami krwinek czerwonych. Główną przyczyną reakcji alergicznych jest nadwrażliwość biorcy na składniki białkowe dawcy, znajdujące się w  przetaczanej krwi, najczęściej obserwowana u pacjentów z wywiadem alergicznym. Przyczyną niehemolitycznych gorączkowych reakcji poprzetoczeniowych jest obecność leukocytów i ich fragmentów w przetaczanych składnikach krwi oraz obecność przeciwciał antyleukocytarnych, wykrywanych u biorców krwi. Kolejną przyczyną gorączki niehemolitycznej mogą być pirogenne cytokiny, interleukiny nagromadzone w składnikach krwi w czasie przechowywania. Po wystąpieniu takich reakcji, pacjentowi należy przetaczać ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych, w miarę możliwości o krótkim okresie przechowywania.