Fabrykowanie chorób

MEDICUS 12/2014

Fabrykowanie chorób

z dr. hab. n. med. Jakubem Pawlikowskim z Zakładu Etyki i Filozofii Człowieka UM w Lublinie rozmawia Maria Przesmycka

 

• W literaturze, zwłaszcza amerykańskiej, coraz częściej pojawiają się publikacje na temat nadrozpoznawalności (overdiagnosis) i niepotrzebnego leczenia (overtreatment) chorób. U nas właściwie nie ma większych opracowań na ten temat. Nie ma problemu, czy jeszcze go nie zauważyliśmy?

– Te zjawiska, z różnym nasileniem, występują globalnie. W krajach zachodnich i w USA ten problem wcześniej zaobserwowano, ponieważ dostęp do nowych technologii w diagnostyce i w leczeniu oraz większe nakłady na badania przesiewowe pozwoliły na wcześniejsze obserwacje tego zjawiska.

 

• Zacznijmy od definicji nadrozpoznawalności.

– Nadrozpoznawalność dotyczy takich stanów, gdzie mamy do czynienia z obiektywnie istniejącym zaburzeniem funkcji organizmu lub patologią na poziomie molekularnym, ale te zmiany występują w fazie przedklinicznej, czyli nie powodują objawów obniżających jakość życia i nie będą przyczyną skrócenia życia pacjenta. Mimo to rozpoznanie tych stanów staje się przesłanką do postawienia poważnej diagnozy i wdrożenia leczenia, de facto niepotrzebnego, a czasem bardzo agresywnego. I to jest problem – można to przyrównać do sytuacji, kiedy bezobjawowych nosicieli bakterii Neisseria meningititis leczylibyśmy tak, jakby mieli zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Problem nadrozpoznawalności dotyczy przede wszystkim, choć nie tylko,
badań przesiewowych, szczególnie w kierunku diagnostyki nowotworów. Nie wchodząc w nadmierne szczegóły, w publikacjach, które ukazały się na ten temat w ostatnich latach, m.in. w zeszłym roku w prestiżowych czasopismach („JAMA”) a także opartych na bardzo dobrze udokumentowanych badaniach niezależnego Instytutu Cochrane (najwyższy poziom wiarygodności, w oparciu o metaanalizy) najwięcej doniesień dotyczy nadrozpoznawalności w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi, raka prostaty, ostatnio także raka płuc na podstawie badań tomografii komputerowej. W USA dyskusja o nadrozpoznawalności i w konsekwencji o niepotrzebnym leczeniu dawno już przekroczyła łamy fachowych czasopism. Już kilka lat temu „New York Times” na pierwszej stronie poświęcił temu problemowi wiodący artykuł. W Polsce pojawiły się dopiero pojedyncze publikacje na ten temat, np. z zakresu onkologii dotyczące niepotrzebnego leczenia raka prostaty oraz z zakresu socjologii medycyny. To nas zainspirowało do przygotowania (z p. Anną Zagają) przeglądu literatury dotyczącej tego tematu przedstawionego na czerwcowej konferencji „Nowe technologie medyczne a standardowa opieka zdrowotna”, a w następnej kolejności
do stworzenia interdyscyplinarnego zespołu, żeby przebadać zakres tego zjawiska w Polsce.

 

• Czy nadrozpoznawalność nie mieści się w pojęciu wyników fałszywie pozytywnych?

– Nadrozpoznawalność i występowanie wyników fałszywie pozytywnych to dwa różne zjawiska. Wyniki fałszywie pozytywne wskazują początkowo na istnienie choroby, ale potem są weryfikowane jako błędne, choroba jest wykluczona i nie jest wdrażane niepotrzebne leczenie. Czyli jest to rodzaj „fałszywego alarmu” dla pacjenta. Natomiast w nadrozpoznawalności diagnozuje się patologiczne zmiany, które rzeczywiście istnieją, ale nie niosą poważnych konsekwencji, czyli diagnozuje się nieadekwatnie do rzeczywistego zagrożenia. Dla pacjenta oznacza to świadomość choroby (często ciężkiej) i poddanie się leczeniu (niepotrzebnemu).

 

• Jakie są konsekwencje nadrozpoznawalności?

– Możemy wyróżnić trzy rodzaje szkód związanych z nadrozpoznawalnością. Po pierwsze szkody fizyczne związane z działaniami niepożądanymi, wynikającymi z metod diagnostycznych i leczniczych, zwłaszcza w zakresie onkologii (chemioterapia, radioterapia, zabiegi operacyjne). Następnie obciążenia psychologiczne związane ze świadomością choroby, wejściem w rolę chorego i poddaniem się procesowi leczenia. W końcu konsekwencje ekonomiczne, związane z kosztami leczenia zarówno z perspektywy płatnika publicznego, jak i pacjenta. Należy mieć również świadomość, że zjawisko nadrozpoznawalności zaburza statystyki epidemiologiczne i może złudnie poprawiać statystyki przeżywalności.

 

• W jakich obszarach medycyny mamy do czynienia z problemem nadrozpoznawalności?

– Mamy trzy główne obszary, gdzie pojawia się nadrozpoznawalność: w medycynie klinicznej, kiedy niegroźne zaburzenia traktuje się jako poważne; w badaniach przesiewowych; i w segmencie leków bezrecepturowych, gdzie przemysł farmaceutyczny może stymulować „leczenie”nieistniejących chorób lub
objawów występujących na pograniczu normy i patologii.

 

• Powiedzmy coś o tym ostatnim.

– Dzisiaj zjawisko „fabrykowania chorób” nasiliło się. W coraz bardziej agresywnych, wszechobecnych reklamach, zwłaszcza leków bezrecepturowych zaczynają się pojawiać określenia chorób, które w ogóle nie występują w międzynarodowej klasyfikacji chorób, wyolbrzymia się znaczenie lekkich objawów, towarzyszących często fizjologicznym zmianom w różnych okresach życia ludzkiego, podkreślając konieczność ich leczenia, manipuluje się statystykami, aby wywrzeć wrażenie powszechnego występowania niektórych problemów, a w badaniach naukowych przyjmuje się wątpliwe punkty końcowe, aby wskazać na skuteczność produktu. Zaobserwowano też naciski przemysłu farmaceutycznego na zmianę definicji niektórych chorób w kierunku ich rozszerzenia. Ta tendencja ma poważne skutki ekonomiczne, psychologiczne i społeczne.

Z doniesień, głównie z USA i Europy Zachodniej, wynika, że „fabrykowanie chorób” dotyczyć może szczególnie obszaru psychiatrii (ADHD, choroba dwubiegunowa, zaburzenia nastroju), seksuologii (zaburzenia erekcji), ale również podstawowej opieki zdrowotnej (podwyższony poziom cholesterolu, kryteria rozpoznania osteoporozy).

 

• W Polsce także mamy coraz więcej nowoczesnej, czułej aparatury, coraz więcej też programów badań przesiewowych. Czy nadrozpoznawalność i niepotrzebne leczenie to ciemna strona tych, skądinąd wartościowych programów?

– Oczywiście mamy szereg badań przesiewowych bez wątpienia wartościowych i adekwatnych do potrzeb populacji. Ale nie możemy zapominać, że przy planowaniu tego typu badań koniecznie trzeba brać pod uwagę biologię nowotworu, a zwłaszcza dynamikę jego wzrostu. Badania przesiewowe w przypadku najbardziej agresywnych, szybko rosnących nowotworów będą nieefektywne, bo i tak nie zdążymy ich wychwycić; w dodatku, jeśli będą to badania drogie i obciążające pacjentów, straty mogą być większe niż korzyści. Z kolei w przypadku nowotworów łagodnych, wolno rosnących, które statystycznie ani nie skracają chorym życia, ani nie pogarszają jego jakości, badania też nie wydają się użyteczne. Programy przesiewowe dają największą korzyść w odniesieniu do grupy nowotworów, które rozwijają się stosunkowo wolno (dają możliwość ich wychwycenia),
a jednocześnie prowadzą do skrócenia życia lub obniżenia jego jakości. W tej grupie jako szczególnie użyteczne można wskazać badania w kierunku wykrywania raka szyjki macicy, czy okrężnicy.

W planowaniu badań przesiewowych zawsze trzeba rozważyć ryzyko nie tylko wyników fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych, ale także ryzyko nadrozpoznawalności i wykrywania zmian przypadkowych (incidental findings) oraz związane z tym konsekwencje wdrażania niepotrzebnego leczenia, obciążenia emocjonalnego pacjentów, a także, jakkolwiek źle by to brzmiało, konsekwencje finansowe – relację: koszty/korzyści. Rada Przejrzystości przy rządowej Agencji Oceny Technologii Medycznych w ostatnich latach negatywnie opiniowała część programów przesiewowych finansowanych przez samorządy, które obejmowały zbyt szeroką populację, bez uwzględnienia dowodów naukowych. Ich realizacja narażała samorządy na straty ekonomiczne, a uczestników badań na obciążenia psychiczne i ryzyko dla zdrowia fizycznego.

 

• Techniczny i farmakologiczny postęp w medycynie w połączeniu z biznesem tworzą podatny grunt do rozkwitu nadrozpoznawalności i niepotrzebnego leczenia. Jak im przeciwdziałać, by nie wylać dziecka z kąpielą?

– Konieczne są działania wielokierunkowe. I podejmuje się próby ich ograniczenia. Dwa lata temu amerykańska
komisja ekspertów, powołana przy Narodowym Instytucie Raka, sporządziła raport, gdzie w jednym z wniosków sugerowano, żeby stany łagodne w onkologii nie były określane jako rak, ale np. łagodne zaburzenia pochodzenia nabłonkowego. Bo samo słowo rak wyzwala strach i stawia w stan alertu zarówno pacjenta, jak i lekarza, czasem indukując niepotrzebnie agresywne leczenie. Oprócz działań na poziomie terminologicznym i edukacji społecznej, szansą na ograniczenie tych negatywnych zjawisk będzie z pewnością postęp wiedzy medycznej, w tym lepsze poznanie biologii rozwoju różnych rodzajów nowotworów, rozwój medycyny molekularnej i farmakogenetyki w kierunku personalizacji leczenia, czy postęp w zakresie genomiki zdrowia publicznego, który pozwoli precyzyjniej określić populacje szczególnie zagrożone chorobami, by do nich kierować badania przesiewowe. Szczególną rolę w tym procesie mogą, moim zdaniem, odegrać biobanki populacyjne. Te, wymienione tylko hasłowo, kierunki rozwoju medycyny będą poszerzać świadomość i wiedzę lekarzy dając podstawę do racjonalnych decyzji. Ale by tak się stało, wiedzę musi jednak dopełniać postawa lekarzy, którzy na każdym etapie leczenia powinni kierować się dobrem pacjenta, w tym, zgodnie z Kodeksem etyki lekarskiej, unikać nadmiernego i niepotrzebnego leczenia, szczególnie uporczywej terapii, a także mieć odwagę zmienić formę troski o pacjenta z nieuzasadnionego leczenia na szeroko rozumianą opiekę.