Ranger School ? embolizacja alkoholem i spiralą

MEDICUS 12/2014

Ranger School – embolizacja alkoholem i spiralą

z dr. Krzysztofem Pyrą z Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie rozmawia Anna Augustowska

W Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii (ZRZiN) UM w Lublinie gościł światowej klasy ekspert z USA dr Wayne Yakes, zajmujący się leczeniem malformacji naczyniowych. W jakim celu przyjechał do Lublina?

 

Dr Wayne Yakes to były Rangers, aktualnie dyrektor Centrum Leczenia Malformacji Naczyniowych w Denver, w stanie Colorado.

Dr Yakes jest autorem wielu publikacji, dotyczących malformacji naczyniowych, rzadkiej patologii. Specjalizuje się w leczeniu obwodowych malformacji tętniczo-żylnych (AVM) przy użyciu czystego alkoholu i spiral. Dr Yakes, dzięki 30-letniemu doświadczeniu w bardzo wąskiej dziedzinie leczenia malformacji naczyniowych, stworzył własną klasyfikację AVM i opracował metody ich leczenia.

W ciągu kilkudniowego pobytu w naszym ośrodku wykonaliśmy wspólnie ponad 20 spektakularnych zabiegów embolizacji malformacji naczyniowych. Poczynając od malformacji żylnych, po skomplikowane szybko przepływowe zmiany tętniczo-żylne.

 

• Czym są malformacje naczyniowe ?

– Malformacje naczyniowe stanowią jedne z największych wyzwań w medycynie. Wrodzone anomalie naczyniowe mogą dotyczyć każdej tkanki/narządu ciała ludzkiego. Ze względu na rzadkość występowania, lekarze spotykają się z pojedynczymi przypadkami i ze względu na brak doświadczenia nie są w stanie zapewnić tym chorym właściwej metody leczenia. By pomóc chorym i wdrożyć prawidłowe postępowanie, niezbędna jest współpraca lekarzy wielu specjalności (radiolog zabiegowy, chirurg, chirurg naczyniowy, dziecięcy, plastyczny, dermatolog).

Anomalie naczyniowe dzielą się na dwie główne kategorie: zmiany/guzy naczyniowe (łagodne zmiany pochodzenia naczyniowego, najczęściej występujące guzy u dzieci) i malformacje naczyniowe (różnorodne zmiany zbudowane z dysplastycznych naczyń). W marcu 2014 r. w Melbourne Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Anomaliami Naczyniowymi (ISSVA) dokonało przeglądu, uaktualniając ich klasyfikacje (dostępna na stronie internetowej ZRZiN).

 

• Czy naczyniak i malformacja naczyniowa to to samo?

– Naczyniaki są najczęstszymi zmianami naczyniowymi, występują na skórze 4–10 proc. niemowląt. Typowo niewidoczne w chwili urodzenia, pojawiają się i zostają zauważone w ciągu pierwszych tygodni życia. W czasie pierwszego roku życia rosną dość szybko, w drugim roku stabilizują się, następnie ulegają powolnej regresji. Czasami dominująca masa naczyniaka penetruje do głębiej położonych tkanek, a powierzchownie widoczne elementy są tylko „szczytem góry lodowej”. U dzieci z bardzo niską urodzeniową wagą ciała spotykane są trzy razy częściej. Szczególną cechą naczyniaków jest ich gwałtowny wzrost w okresie noworodkowym, znacznie szybszy niż wzrost dziecka

Malformacje naczyniowe są miejscowymi lub rozlanymi zmianami powstającymi w wyniku błędów w rozwoju embrionalnym niektórych etapów angineogenezy. Obecne są u nowo narodzonych dzieci, ale przez wiele lat mogą być nieme klinicznie. Są to najczęściej spotykane anomalie naczyniowe u dorosłych. W przeciwieństwie do naczyniaków malformacje nie ulegają spontanicznej regresji, a wręcz przeciwnie. Ze względu na rodzaj utkania naczyniowego dzieli się je na podkategorie (włosowate /kapilarne/, żylne, tętnicze i limfatyczne lub mieszane), a ze względu na szybkość przepływu na zmiany niskoprzepływowe (zawierające elementy naczyń żylnych, włosowatych i limfatycznych) i wysokoprzepływowe (z elementami tętniczymi).

Anomalie naczyniowe mogą zostać zdiagnozowane podczas badania fizykalnego, ale niezbędne są również dodatkowe techniki obrazowania, w tym obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR), tomografii komputerowej (TK) i USG. W niektórych przypadkach konieczne jest badanie naczyniowe – angiografia, aby pomóc w zaplanowaniu leczenia.

 

• Jak zwykle leczy się te zmiany w Polsce (do tej pory) i na czym polega metoda, którą stosuje dr Wayne?

– Mówiąc o leczeniu, należy rozdzielić malformacje obwodowe od tych znajdujących się w krążeniu wewnątrzczaszkowym. Malformacje naczyniowe mózgu w większości przypadków leczy się od strony tętniczej. W przypadku malformacji obwodowych stosuje się mieszane techniki, preferowany jest dostęp od strony żylnej, lub przezskórny, dojście przeztętnicze również jest wykorzystywane. Ze względu na fakt, że jest to rzadkie schorzenie, ośrodki, do których trafiają pojedynczy pacjenci, nie mają wypracowanych standardów
postępowania. Dr Yakes w swojej ponad 30-letniej karierze wypracował metodę embolizacji z użyciem alkoholu absolutnego i/lub spiral, podawanych najczęściej z nakłucia bezpośredniego i stał się w niej ekspertem.

 

• Jakich pacjentów zoperowano w Lublinie?

– Chorych było wielu i każda z embolizowanych zmian była inna, ale najbardziej utkwiły nam w pamięci dwa przypadki.

28-letniej kobiety z ogromną malformacją tętniczo-żylną miednicy, która od dłuższego czasu była odsyłana przez wiele ośrodków bez propozycji leczenia. Dramatyzmu dodawał fakt, że pragnęła zajść w ciążę, a obecna malformacja mogła być dużym zagrożeniem. Zabieg został przeprowadzony przez bezpośrednie nakłucie (przez powłoki) poszerzonej żyły drenujacej. Następnie wprowadzono do niej spirale i podano alkohol absolutny. Wynik był spektakularny. Po krótkiej chwili, kontrolna angiografia potwierdziła zamknięcie malformacji. W przypadku 8-letniego chłopca z malformacją żylną tułowia, wcześniej operowaną, wykorzystano sam alkohol do obliteracji zmiany, równie z dobrym wynikiem klinicznym.

 

• Czy te wspólne operacje pozwoliły na wdrożenie metody dr. Wayna do procedur, które będą teraz stosowane w ZRZiN?

– Metoda embolizacji z użyciem alkoholu i spiral od wielu lat jest stosowana w naszym zakładzie. Dr Wayne Yakes przedstawił swój wyjątkowy, odważny, przez co często spektakularny sposób posługiwania się tymi środkami. Wspólnie przeprowadzone zabiegi na pewno pomogą udoskonalić dotychczas stosowane techniki embolizacji i uzyskać jeszcze lepsze wyniki w leczeniu naszych chorych.