Zielonym do góry

MEDICUS 12/2014

Zielonym do góry

Pamiętacie dowcip o milicjantach sadzących drzewka na trawniku przed komendą? Czasy się zmieniły, premier też jakby inny, a instrukcje wciąż w tym samym tonie. Rządowym panaceum na likwidację kolejek ma być zielona karta diagnostyki i leczenia onkologicznego.

 

Tempo prac nad pakietem kolejkowym jest imponujące. Pośpiech sprzyja niedoróbkom. Zdaniem Biura Analiz Sejmowych, przepisy zawarte w ustawach tzw. pakietu kolejkowego zawierają fundamentalne błędy. Nie do obrony jest uprzywilejowanie pacjentów onkologicznych kosztem pozostałych grup. Zdaniem ekspertów, żadne konstytucyjne racje nie przemawiają za tym, by mieli szczególne uprawnienia.

Już dzisiaj gołym okiem widać, że gdzie jak gdzie, ale kolejki w POZ na pewno się zwiększą. Od stycznia lekarze będą musieli zajmować się pacjentami z poradni okulistycznych i dermatologicznych. A to dodatkowy milion pacjentów rocznie w POZ. Zamiast sprawniej – będzie dłużej.

 

Niech lekarze czują, kto tu rządzi!

 

Wiadomo, że NFZ ma w rezerwie 820 mln zł. To ma być bat na krnąbrnych lekarzy, którzy ośmielają się nie wierzyć w dobre intencje władzy. Ministerstwo Zdrowia w negocjacjach z lekarzami rodzinnymi wykłada karty na stół. W połowie listopada zaoferowało im w 2015 r. dodatkowych 700 mln. Z czego 350 mln zł to kwota na badania, które do tej pory były wykonywane przez specjalistów. Resort chce też przekazać do POZ około 336 mln zł, czyli 60 proc. kwoty, którą fundusz przeznaczył w tym roku na sfinansowanie wszystkich porad dermatologów i okulistów. Medycy dostaną dodatkowe pieniądze pod warunkiem, że nie będą kierować chorych do specjalistów, tylko sami będą ich załatwiać. Proponowana kwota nie obejmuje zadań związanych z realizacją pakietu onkologicznego. Za samo wystawienie zielonej karty lekarz miałby otrzymać 50 zł. Negocjacje ciągle trwają.

To „stary numer” z zabiegiem wizerunkowym, mający przedstawić ministra jako dobroczyńcę. Tymczasem zamiast sukcesu grozi nam chaos i rozbudzenie oczekiwań pacjentów, których lekarze nie będą mogli spełnić. Lekarzom bardziej aktywnym, dbającym staranniej o swoich pacjentów i zlecającym więcej badań, zabierze się pieniądze i przekaże je z powrotem, dzieląc równo do POZ-ów, wmawiając, że zwiększono roczną stawkę kapitacyjną na jednego pacjenta. Na proponowanym przez resort modelu finansowania straci zdecydowana większość poradni, ale oczywiście mogą zyskać pojedyncze.

Dodatkowo śrubę lekarzom rodzinnym mają przykręcić również inne zmiany przemycane przy okazji pakietu onkologicznego. Ministerstwo kilka tygodni temu wprowadziło nową interpretację, która sprowadza się do nakazu pracy personelu nieprzerwanie od godz. 8.00 do 18.00. W małych miejscowościach, gdzie jest niewielka liczba pacjentów i z trudem znaleziono dla nich lekarza, zapewnienie 10-godzinnego dyżuru dwóch, zamiast jednego lekarza, co wynika z kodeksu pracy, to przecież de facto likwidacja takiej przychodni.

Kolejny podstęp resortu, to wprowadzenie umów bezterminowych. To zwieńczenie długoletnich zabiegów władzy, jak zamknąć usta lekarzom i sprawić, by nie mieli
możliwości negocjacji warunków wykonywania swojej pracy. NFZ co roku tworzy nierealistyczne warunki wykonywania umów, które dopiero w negocjacjach były zmieniane na realistyczne.

 

Kwiatek do kożucha

 

Wątpliwości o pozorach ulżenia zrozpaczonym pacjentom rozwiewa zielona płachta, która w zaproponowanej wersji jest rodzajem nieudolnej kopii historii choroby, którą w oryginale pacjent musi nosić ze sobą. Zamiast tej płachty, potrzebne są ułatwienia dla osób z podejrzeniem i rozpoznaniem nowotworu. W dobie digitalizacji dokumentacji medycznej pasuje do niej jak przysłowiowy kwiatek do kożucha.

Nowy dokument powinien służyć tylko identyfikacji chorego. Całą resztę informacji NFZ od dawna już ma. Wszystkie sprawozdania zawierają informacje o świadczeniobiorcy i świadczeniodawcy, często także o kierującym. Przecież to wystarczy do wyliczenia wskaźników, śledzenia przebiegu diagnostyki i leczenia. Datą rozpoczęcia diagnostyki i leczenia powinno być postawienie rozpoznania lub podejrzenia nowotworu. Ta informacja również jest funduszowi dostępna. Jeżeli premiowanie czujnych lekarzy stanie się ciałem, takie podejrzenie lub rozpoznanie będzie stawiane szybko, a w sprawozdaniu wykonanych świadczeń łatwo będzie tę informację wychwycić, by potem śledzić przebieg leczenia.

 

Pytania bez odpowiedzi

 

Pomysł wprowadzania daty zakończenia leczenia jest obarczony albo niefrasobliwością, albo, co gorsza, medyczną ignorancją naszych dzielnych reformatorów z Miodowej. Już studenci medycyny wiedzą, że w większości nowotworów zakończenie leczenia jest z natury trudne do określenia. Jeśli zakończono radioterapię, ale przez 2 lata musimy leczyć jej następstwa u chorego bez wznowy nowotworu, to leczenie zostało
zakończone w momencie zakończenia radioterapii, czy nie? Żeby to jeszcze bardziej skomplikować, czy zakończenie leczenia oznacza nieobecność nowotworu, czy nowotwór może jak najbardziej się rozwijać, ale my zakończyliśmy procedurę leczenia z zamiarem radykalnym? Aby skomplikować wszystko jeszcze bardziej, u niewielkiej wprawdzie części chorych po niepowodzeniu leczenia pierwotnego można jeszcze podjąć próbę leczenia z zamiarem radykalnym (zwykle jest to chirurgia ratująca). Co jest wówczas datą zakończenia leczenia?

Rzeczywistość medyczna źle dopasowuje się do rzeczywistości biurokratycznej. Niewłaściwe określenie wskaźników spowoduje zmiany w sprawozdawczości i szkodliwe dla pacjentów dostosowanie procedur, ale nie poprawi sytuacji pacjentów. NFZ jest zainteresowany „wskaźnikiem zakończenia leczenia”, ale taki wskaźnik dla pacjentów jest bez znaczenia – przekonuje prof. Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Informacje w tak rozbudowanej karcie mają niewielką przydatność w podejmowaniu decyzji o diagnostyce i leczeniu. Autorzy tego niefortunnego rozporządzenia twierdzą na przykład, że „informacje o rozpoznaniu i zaawansowaniu nowotworu zawarte w karcie mają stanowić podstawę dla zespołu terapeutycznego, na której w dużej mierze będzie opierać się jego postępowanie”. Podstawą wyboru postępowania musi jednak pozostać, jak zawsze w praktyce lekarskiej, badanie pacjenta i szczegółowe informacje z wyników badań dodatkowych. Informacje z karty tego nie zastąpią. Wpisywanie informacji do karty i robienie załączanych do niej kopii będzie więc niepotrzebnym utrudnieniem i przysłuży się wyłącznie biurokracji. Trzeba natomiast wskazać, że bardzo potrzebne jest udostępnianie i przekazywanie informacji o wykonanych badaniach i opiniach lekarzy, czyli dokumentacji medycznej. Część informacji z karty pokrywa się z kartą zgłoszenia nowotworu złośliwego i również ta duplikacja nie jest potrzebna. Znów płatnik wyręcza się kim może w realizacji własnych celów, zamiast pofatygować się i uzyskać dostęp do rejestru nowotworów złośliwych.

 

Złowrogi wskaźnik

 

Lekarz rodzinny będzie miał 15 szans na wyłapanie nowotworu. Co się stanie, jak jego diagnozy okażą się strzałem w ciemno? Po prostu ryzykuje utratę prawa do wystawiania kart onkologicznych, nie wspominając już o dodatkowych pieniądzach. Wskaźnik budzi wątpliwości. W Anglii wskaźnik jest jeszcze bardziej rygorystyczny, bo wynosi jeden do ośmiu. Z drugiej strony, zdaniem prof. Janusza Medera, wskaźnik jest sztuczny i lekarze rodzinni będą bali się na początku wręczać zielone karty. Obawiać się będą, że mogą wypaść z systemu i NFZ nie zapłaci za wykonane badania, które nie potwierdzą raka.

– Będziemy oceniać negatywnie i doszkalać lekarza, gdy pomyli się 15 razy, gdy 15 razy powie: „chłopie, możesz mieć nowotwór”, a okaże się to strzałem w ciemno – grzmiał niedawno w Radiu TokFM wiceminister zdrowia Sławomir Neumann, ekonomista, który w polityce pojawił się przy okazji… sejmowej komisji śledczej ds. zbadania nielegalnych nacisków na kształt ustawy o grach i zakładach wzajemnych.

„Jeśli pacjent ma biegunkę przez ponad 6 tygodni, to kieruje się go do zespołu onkologicznego od spraw chorób okrężnicy, bo tak mówią wskazania. Na 15 chorych może żaden nie mieć raka. I bardzo dobrze. Leczy mu się wtedy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę pasożytniczą, czy cokolwiek innego. Dlaczego lekarz ma odpowiadać za częstotliwość wystąpienia w takim przypadku raka?” – komentuje w mailu nasz Czytelnik z Lubartowa.

Ministerstwo Zdrowia planuje stworzenie specjalnego portalu internetowego, służącego do wymiany wiedzy pomiędzy lekarzami rodzinnymi a onkologicznymi. Poprzez tę sieciową platformę miałyby się także odbywać obowiązkowe szkolenia lekarzy POZ. Portal ma ruszyć już w grudniu. Lekarze rodzinni woleliby mieć możliwość konsultacji w czasie rzeczywistym, ale stworzenie tak rozwiniętej platformy graniczyłoby nie tyle z cudem, co trzeba by było zatrudnić rzeszę lekarzy mogących na bieżąco odpowiadać na pytania. – Ministerstwo nie musi się bawić w św. Mikołaja i zasypywać nas niechcianymi prezentami, wystarczy zapytać, czego potrzebujemy. Zwłaszcza że jak dzieci do św. Mikołaja, wysłaliśmy tony listów, które wciąż pozostają bez odpowiedzi – nie kryją rozczarowania lekarze rodzinni.

 

Jest interes do zrobienia

 

Podczas, gdy wielu z nich obawia się, że straci na pakiecie onkologicznym: są i tacy, którzy w pakiet uwierzyli i zwietrzyli w nim doskonały interes. Pakiet stwarza szpitalom furtkę do podniesienia kontraktu o 3 procent, a może to być nawet, przy odpowiednich koneksjach partyjnych i dzięki życzliwym przeciekom, nawet 5 i 6 procent. W jaki sposób?

– Pakiet onkologiczny stwarza możliwość dodatkowych zarobków, bo procedury dotąd rozliczane w ramach standardowych JGP będą mogły być płacone w ramach dodatkowych środków z pakietu – zachęca na portalu Medexpress Irena Kierzkowska, dyrektor szpitala wojewódzkiego w Olsztynie. – To na przykład neurochirurgia, ginekologia i wszystkie te specjalności, które wykonywały zabiegi onkologiczne, a były rozliczane w ramach świadczeń specjalistycznych nieonkologicznych. Zarabiać można także na diagnostyce, choć na pewno trzeba będzie wydłużyć godziny pracy pracowni, aby mogły obsłużyć wszystkich. Myślimy o tym, podobnie jak o zatrudnieniu dodatkowych lekarzy – wyjaśnia.
– Aby zarobić pieniądze na pakiecie onkologicznym, trzeba spełniać szereg wymogów, począwszy od posiadania poradni onkologicznej, chemioterapii, w tym jednodniowej, czy nawet radioterapii oraz szeregu pracowni diagnostycznych – ostrzega przed nadmiernym entuzjazmem Elżbieta Gelert, posłanka i szefowa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu. – Liczba pacjentów onkologicznych na pewno się zwiększy, ale nie można oczekiwać, że będzie to jakiś wysyp. Wiele zależy też od współpracy z lekarzami pierwszego kontaktu – dodaje.

„Liczymy na to, że ktoś, nie wiem, może Platforma Obywatelska, czy sama pani premier Ewa Kopacz, spowodują, że Ministerstwo Zdrowia się obudzi, bo w środowisku lekarskim nie ma złych wilków, jest tylko wspólna obawa i troska o to, że Polacy ciągle nie mają takiej opieki onkologicznej. jaką moglibyśmy im zapewnić” – podsumowuje Jacek Łuczak z Kolegium Lekarzy Rodzinnych.

Marek Stankiewicz