Przełom w leczeniu HCV

MEDICUS 8-9/2014

Przełom w leczeniu HCV

z dr. hab. med. Krzysztofem Tomasiewiczem kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych UM w Lublinie rozmawia Jerzy Jakubowicz

• Drogi zakażenia WZW typu C.

– Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas wykonywania zabiegów medycznych lub pozamedycznych (kolczykowanie, tatuaż) z przerwaniem ciągłości tkanek i z użyciem niejałowego sprzętu medycznego (narzędzia chirurgiczne, endoskopy). Obecnie, w związku ze znaczną poprawą stanu higieny szpitalnej, sporadycznie dochodzi do zakażeń HCV w warunkach opieki medycznej. Należy jednak pamiętać, że HCV jest wirusem odkrytym stosunkowo niedawno, w 1989 r., a powszechna i rutynowa możliwość diagnostyki tego zakażenia istnieje w Polsce od 1993 r. Zatem wszystkie osoby, które były hospitalizowane przed ponad 20 laty lub też otrzymywały w tym czasie leczenie preparatami krwi, mogły być narażone na zakażenie HCV i powinny być zbadane w tym kierunku.

Nadal istnieje wysokie ryzyko zakażenia HCV osób używających niejałowego sprzętu medycznego (narkomani). Narażeni na zakażenie są także partnerzy seksualni osób zakażonych HCV oraz dzieci matek zakażonych HCV. W tych ostatnich przypadkach ryzyko zakażenia jest wprawdzie dość niskie, ale nie może być całkowicie pomijane.

 

• Okres wylęgania.

– Okres wylęgania choroby może wahać się w szerokich ramach czasowych, tj. od 15 do 160 (180) dni, przy czym objawy ostrego zakażenia HCV najczęściej pojawiają się po 2-12 tygodniach. Cały problem zakażeń HCV polega na tym, że ponad 80% zakażeń HCV przebiega od początku skąpo- lub bezobjawowo. Do rzadkości należą przypadki zakażeń ostrych, przebiegających z żółtaczką i wysokim poziomem aminotransferaz (AlAT i AspAT). Wiele osób dowiaduje się o zakażeniu przypadkowo lub po wystąpieniu objawów związanych z zaawansowaną fazą zakażenia.

 

• Epidemiologia.

– Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) stanowi aktualnie jeden z najważniejszych problemów hepatologii infekcyjnej. Przy założeniu, że przeciwciała anty-HCV występują u około 1,9% populacji naszego kraju i do 4% populacji świata, zarówno na poziomie globalnym, jak i poziomie krajowym, stanowi to jedno z największych zagrożeń
zdrowia publicznego. Dyskusyjne pozostaje zagadnienie, u jakiego odsetka seropozytywność łączy się z czynnym zakażeniem. Obecnie uważa się, że chronicyzacja procesu infekcyjnego może dotyczyć od 50 do 70% osób anty-HCV-dodatnich. Jednak najważniejszym stwierdzeniem jest fakt, że zaledwie 15% wie o zakażeniu. Pozostali są wciąż nieświadomi zakażenia HCV, nie diagnozują się i co wydaje się kluczowe – nie leczą.

 

• Postać przewlekła żółtaczki HCV.

– W przypadku zakażenia przewlekłego można wyróżnić trzy grupy pacjentów: 1) u których brak jest wykładników czynnej choroby wątroby; 2) u których zmiany histopatologiczne wątroby są miernie nasilone i 3) u których znaczne zaawansowanie zmian prowadzi do rozwoju marskości i ewentualnie pierwotnego raka wątroby.

Przez długi okres czasu pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości lub są one na tyle niespecyficzne, że nie budzą podejrzenia zakażenia HCV, ani u zakażonego ani u jego lekarza rodzinnego. Ważne jest, aby badania diagnostyczne na obecność HCV zaproponować osobom nie tylko z wywiadem epidemiologicznym wskazującym na potencjalne ryzyko zakażenia, ale także pacjentom, u których przewlekle utrzymują się niecharakterystyczne objawy takie jak: osłabienie, bóle stawowe i mięśniowe, objawy dyspeptyczne lub świąd skóry. Warto także pamiętać, że sam fakt zakażenia wirusem zapalenia wątroby C (HCV) predysponuje do rozwoju chorób o ustalonym lub prawdopodobnym podłożu immunologicznym, jak mieszana krioglobulinemia, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zespół Gullain-Barre, kłębkowe zapalenie nerek, krioglobulinemia, zapalenie naczyń (vasculitis), choroba Behçeta oraz choroby gruczołu tarczowego. Wiedza na temat tzw. pozawątrobowej manifestacji zakażenia HCV i immunizującej roli wirusa jest wciąż niedostateczna wśród lekarzy różnych specjalizacji.

 

• Badania diagnostyczne.

– Na „dzień dobry” wystarczy oznaczenie anty-HCV. Pozostałe badania, zarówno potwierdzające fakt zakażenia, jak też identyfikujące poziom wiremii, genotyp wirusa oraz stadium zaawansowania choroby leżą po naszej stronie – w poradni lub Klinice/Oddziale Chorób Zakaźnych. W tym roku w „Diagnostyce Laboratoryjnej” ukazały się rekomendacje diagnostyczne, których mam przyjemność być współautorem, razem z kolegami z Polskiej Grupy Ekspertów HCV oraz Państwowego Zakładu Higieny, Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych i Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Pełna diagnostyka i kwalifikacja pacjentów do terapii jest procesem złożonym i dość kosztownym, ale takie postępowanie jest prowadzone u wszystkich osób zakażonych. Jakość testów, w tym progi czułości metod molekularnych, badania genetyczne i jakość sprzętu nie różnią się od stosowanego w najlepszych ośrodkach światowych.

 

• Terapia dotychczasowa i nowa.

– Omawianie zagadnienia terapii przewlekłego zakażenia HCV należy rozpocząć od jednoznacznego stwierdzenia, że jest to jak dotąd chyba jedyna przewlekła choroba wirusowa, którą można całkowicie wyleczyć, a konkretnie dokonać eradykacji wirusa z organizmu pacjenta. Jego dalsze losy zależą wówczas jedynie od tego, na jakim etapie choroby wątroby podjęto leczenie. Ostatnie obserwacje wskazują w sposób jednoznaczny, że w porę podjęta terapia może prowadzić do cofania się zmian włóknistych, nawet w dość zaawansowanych stadiach choroby.

Dotychczasowym standardem terapii było, a w wielu krajach wciąż jest, połączenie interferonu pegylowanego alfa (PEG-IFN) z rybawiryną. Efekt immunomodulujący PEG-IFN w połączeniu z działaniem przeciwwirusowym rybawiryny (chociaż jej dokładny mechanizm działania pomimo wieloletniego doświadczenia nie został w pełni zidentyfikowany) pozwalały na uzyskanie skuteczności wirusologicznej na poziomie 40-50% (zależnie od genotypu wirusa i genotypu człowieka w zakresie IL-28B). Niestety, taka terapia była często okupiona licznymi działaniami niepożądanymi, a ponadto
nie mogły z niej korzystać osoby z przeciwwskazaniami dla interferonu alfa, zwłaszcza pacjenci z niewydolnością wątroby, w tym oczekujący na przeszczep tego narządu. Obecnie w naszym kraju stosuje się tzw. terapię trójlekową. Do wspomnianego schematu dwulekowego dołączany jest jeden z inhibitorów proteazy pierwszej generacji – boceprewir lub telaprewir. Problem działań niepożądanych pozostaje, ale w sposób istotny zwiększa się skuteczność leczenia. Prowadzenie terapii jest dość skomplikowane. Leczenie trwa od 24 do 72 tygodni, a częste wizyty pacjenta mają na celu ocenę bezpieczeństwa oraz skuteczności leczenia. U osób, u których w określonych punktach czasowych nie osiąga się spadku wiremii i/lub negatywizacji HCV-RNA, leczenie jest przerywane.

Prawdziwym hitem ostatnich lat są leki należące do grupy preparatów o bezpośrednim działaniu na wirusa (DAAs). Są to inhibitory poszczególnych enzymów HCV. Ich dołączenie do terapii interferonowej pozwala na osiągnięcie skuteczności powyżej 90%. Wyniki badań klinicznych prezentowane na zjazdach Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (AASLD, EASL)
pozwalają mieć nadzieję, że w przyszłości preferowaną formą terapii będą schematy bez interferonu. Połączenie kilku leków anty-HCV będzie przypominało trochę terapię złożoną, stosowaną w zakażeniach HIV, z tą różnicą, że będzie ono bezpieczne i skutecznie wyeliminuje wirusa z organizmu. Takie schematy w przypadku genotypu 2 i 3 są już zarejestrowane, a w innych genotypach oczekują na akceptację odpowiednich agend. Na chwilę obecną podstawowym problemem wydaje się być cena, gdyż takie połączenia kosztują grubo ponad 100 tys. dolarów. To sprawia, że wielu krajów, również znacznie bogatszych niż Polska, nie stać na powszechne ich stosowanie. Prawdopodobnie leki te będą dostępne również w Polsce, w pierwszym rzucie dla pacjentów, którzy z racji zaawansowania choroby nie mogą czekać na leczenie. Tak więc w temacie terapii zakażenia HCV rewolucja dokonuje się na naszych oczach. Proszę mi pokazać inną tak dynamicznie rozwijającą się dziedzinę medycyny.

 

• Zapobieganie.

– Skuteczne terapie są niezwykle potrzebne, ponieważ konsekwencje wieloletniej infekcji HCV są naprawdę poważne
– marskość wątroby i rak pierwotny wątroby. Niestety, w naszej klinice coraz częściej obserwujemy pacjentów z powikłaniami marskości i zmianami ogniskowymi wątroby. Warto także pamiętać, że wciąż, pomimo bardzo intensywnych badań, nie dysponujemy metodami profilaktyki swoistej. Perspektywy opracowania szczepionki wydają się w tej chwili bardzo odległe. Wynika to z charakteru wirusa i obecności w jego genomie regionów o bardzo dużej zmienności.

 

• Zakażenie HCV jest chorobą zawodową.

– Zakażenie HCV pozostaje chorobą zawodową pracowników opieki medycznej. Oczywiste zwiększone ryzyko kontaktu z materiałem zakaźnym niesie ze sobą niebezpieczeństwo zakażenia różnymi patogenami krwiopochodnymi. Obowiązuje zasada, że każdy pacjent może być zakażony „wszystkim”. Dlatego dziwią czasami obawy personelu medycznego przed kontaktem z chorym „zakaźnym”. W przypadku tych osób my po prostu wiemy, że są zakażeni, a pozostali… W tej dziedzinie mamy jeszcze wiele do zrobienia, bo taka stygmatyzacja praktycznie nie jest spotykana w krajach cywilizowanych.