JGP ? Jak przegrać wygrany mecz?

MEDICUS 05/2014

JGP – Jak przegrać wygrany mecz?

JGP, Jednorodne grupy Pacjentów – metoda, według której NFZ płaci szpitalom za leczenie pacjentów – są obecne na rynku od 2008 roku. Wprowadzone w pośpiechu i bez przygotowania spowodowały spory zamęt na rynku medycznym. W początkowym okresie szpitale nie potrafiły użyć nowego systemu rozliczeń i traciły, nie mogąc wykazać świadczeń do zapłaty. Szybko jednak sytuacja się odwróciła i NFZ, początkowo dumny z finezyjnego systemu, musiał zrejterować na pozycję prostego księgowego, wprowadzając prymitywne limity, które cofnęły nas do czasów zwykłego budżetowania szpitali. Tyle, że teraz dołożono jeszcze szpitalom skomplikowany i w wielu aspektach wadliwy system raportowania – Jednorodne Grupy Pacjentów.

Przeanalizujmy główne problemy związane z funkcjonowanie grup JGP.

 

JGP są źle wycenione

 

Rzeczywiście, szereg grup jest wycenionych poniżej kosztów ponoszonych przez szpitale lub na granicy opłacalności. Wycena na granicy opłacalności oznacza straty w przypadku jakichkolwiek powikłań i ucieczkę szpitali od „trudniejszych” przypadków, które niosą ze sobą pewną stratę finansową.

Wszyscy zgadzają się, żeby wycenę zmienić. Na straży rzetelnej kalkulacji i efektywności naszych świadczeniodawców miała stać planowana Agencja Taryfikacji. I co? I nic! Nie ma żadnej Agencji. NFZ próbuje robić jakieś szczątkowe wyceny, bazując na własnym, bardzo ograniczonym personelu. Coś zrobiono w pediatrii, coś w okulistyce, coś w rehabilitacji – efekt w zasadzie niezauważalny.

 

Jednorodne GP są NIEJEDNORODNE

 

Poszczególne grupy JGP nie są jednorodne pod względem medycznym, co w konsekwencji powoduje, że grupy JGP są również niejednorodne kosztowo. Do jednej grupy JGP powinny trafiać przypadki, których diagnozy i procedury są zbliżone do siebie medycznie i kosztowo. Tak jednak nie jest. Szpital ma „zarabiać” na każdym przypadku, a nie tracić na części, a stratę „odbijać sobie” na innych. Taka sytuacja jest błędna i szkodliwa. Case-mix przypadków zmienia się i zachowanie równowagi nie jest możliwe, a co ważniejsze, jest nieefektywne kosztowo i blokuje specjalizację – czyli obniżenie kosztów i wzrost jakości.

 

Kosztowne paradoksy rozliczania JGP

 

Wszędzie na świecie płatnika nie interesuje, jak się nazywał oddział, na którym
leczono pacjenta i ile razy był przenoszony między oddziałami. W Polsce mamy sytuację odwrotną i bezsensownie utrudniającą rozliczenie. Dla każdego oddziału są osobne limity punktów JGP i inne zasady rozliczeń. Przy dzisiejszych regulacjach nie można tworzyć oddziałów o podejściu holistycznym. Brak takiej możliwości wymusza dużo większe nakłady dla spełnienia wszystkich warunków na każdym z podzielonych na specjalizacje oddziałów. Podczas gdy w rzeczywistości pacjent leży na łóżku, na którym nie wykonuje się żadnych istotnych procedur, bo poszczególne procedury są wykonywane na bloku operacyjnym, w pracowni hemodynamicznej, endoskopowej, itp. Przyjmujemy do szpitala przypadki, które można leczyć ambulatoryjne, bo tylko przyjęcia na oddział dają grupę JGP zapewniającą odpowiednie finansowanie. Brak wynagradzania za efekt – płacimy jedynie za działanie. Brak jakiegokolwiek powiązania z efektywnością medyczną.

Główna idea JGP – zapłata za wynik nie została zrealizowana. Jednym z głównych powodów wprowadzenia JGP było zahamowanie lawinowo rosnącej liczby procedur medycznych. Tę patologiczną sytuację miało powstrzymać JGP. W praktyce nic się nie zmieniło poza mianownikiem. Dawniej była to procedura medyczna, teraz grupa JGP. Wciąż nie ma żadnego powiązania zapłaty z wynikiem leczenia i to tak dalece,
że najbardziej opłacalne są przypadki, które szybko umrą. Smutne, ale niestety prawdziwe!

 

Sztuczne zawyżanie wykonań dla realizacji kontraktu

 

Szpitale przyjmują i przetrzymują przypadki dla uzyskania maksymalnej zapłaty. Istnieje szereg grup JGP z warunkiem minimalnego czasu pobytu. To rodzi pokusę przetrzymania pacjenta, często jeden dzień różnicy może spowodować znaczne zwiększenie zapłaty.

 

Zniszczenie możliwości opieki koordynowanej

 

Niezależne płacenie za każdą grupę w każdej placówce medycznej powoduje, że terapia często jest rozciągnięta w czasie i przestrzeni. W czasie całego procesu leczenia pacjent powinien mieć lekarza lub zespół prowadzący i planujący kolejne etapy. Ubezpieczyciel powinien zapewnić finansowanie całości procesu leczniczego. Stosowanie poszczególnych terapii i ich zasadność wynikałaby z pełnej wiedzy o pacjencie i bieżącym monitorowaniu postępów przez lekarza koordynującego.

Aktualna sytuacja rozliczeń przy pomocy JGP jest zaprzeczeniem powyższych postulatów. Pacjent jest pozostawiony sam sobie i albo w odpowiednim czasie znajdzie ścieżkę do lekarza albo nie.

JGP lekceważą potrzeby pacjenta

 

Klientem/podmiotem dla szpitala jest NFZ, a nie pacjent, który służy tylko do udowodnienia rozliczenia z NFZ. W medycynie mamy teraz do obłędu posunięty rynek producenta. Konsument – pacjent nie ma żadnego wpływu na rynek medyczny, został go pozbawiony przez prawo, które całą siłę przekazało do Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Aktualne podejście traktuje pacjenta tak, jakby był niemym towarem w bezdusznym obrocie handlowym pomiędzy szpitalami a NFZ. Przekazanie pacjentowi prawa wyboru jednostki leczącej i tym samym skierowanie strumienia pieniędzy zgodnie z jego wolą jest kluczowe dla naprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce. 

 

Blokada wprowadzania nowych technologii medycznych

 

Wycena grup JGP, ich definicja i wymagane warunki organizacji i wyposażenia szpitali nie nadążają za postępem medycyny. To opóźnia stosowanie nowoczesnych terapii. NFZ nie ma odpowiednich sił, żeby podjąć się redefinicji grup JGP, więc warunki nie zmieniają się od lat. Problem próbuje się łatać doraźnie przez programy terapeutyczne lub indywidualne zgody na „niestandardowe” leczenie, niemniej złożoność definicji grup JGP hamuje NFZ przed koniecznymi zmianami, a to odbija się na dostępie pacjentów do nowoczesnej medycyny.

 

Czy JGP ma rację bytu?

 

Dowolny system rozliczeń, jeśli będzie stosowany bez oparcia na rzetelnych danych, nie będzie uwzględniał jakości i efektywności medycznej, i który nie będzie stale monitorowany i doskonalony, wcześniej czy później zawiedzie.

Co należy zrobić?

Na stałe uruchomić centrum mierzące koszty i efektywność w celu bieżącej zmiany wyceny poszczególnych grup JGP.

Ponownie zdefiniować zasady grupowania i wprowadzić do definicji grup JGP wymogi i miary efektywności medycznej.

Zmniejszyć wymogi dotyczące zasobów i kontekstu świadczonych usług, kładąc większy nacisk na wyniki leczenia niż na zasady prowadzenia terapii.

Oceniać całkowite koszty medyczne terapii, a nie tylko koszty samego leczenia (zwolnienia, renty, zapomogi i zaopatrzenia finansowe) i uwzględnić to przy definicji grup JGP.

Wprowadzić zasadę pełnego finansowania koordynowanej terapii.

Pozwalać szpitalom na równoległe świadczenie usług w ramach kontraktu z NFZ i komercyjne. Szpital miałby obowiązek w pierwszym rzędzie obsługi pacjentów płaconych przez NFZ, ale po wykorzystaniu limitów lub przy braku pacjentów płaconych przez NFZ mógłby przyjmować pacjentów komercyjnych.

Marek Wesołowski