Dotrzeć do wnętrza guza wątroby

MEDICUS 04/2014

Dotrzeć do wnętrza guza wątroby

z Krzysztofem Pyrą z Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii SPSK 4 w Lublinie rozmawia Anna Augustowska

 

• Chyba niewiele ośrodków w Polsce ma tak duże doświadczenie w zabiegach embolizacji guzów wątroby jak lubelski Zakład Radiologii Zabiegowej?

– Zabiegi w obrębie wątroby są wykonywane od początku istnienia Zakładu Radiologii Zabiegowej, czyli od ponad 40 lat. Pierwszymi były przezskórne drenaże dróg żółciowych, torbieli czy też ropni. Następnie wykonywane były chemoperfuzje przez cewniki umieszczane w tętnicy wątrobowej. Kolejnym krokiem była embolizacja naczyń zaopatrujących guz spongostanem, następnie cząstkami alkoholu poliwinylowego. Wprowadziliśmy też, dzisiaj już zwaną klasyczną chemoembolizacją (cTACE ), metodę embolizacji, polegająca na wprowadzaniu mieszaniny lipiodolu (środek cieniujący) i doxorubicyny do łożyska naczyniowego guza. Dzięki nowoczesnej technologii klasyczna chemoembolizacja ewoluowała do dzisiejszej formy czyli DEB TACE (Drug-Eluting Beads Trans Arterial Chemoembolization), polegającej na ładowaniu partykuł cytostatykami, w tym irinotecanem (DEBIRI). Chcielibyśmy jak najszybciej poszerzyć nasze możliwości leczenia chorych z nowotworami o zabieg przezskórnej termoablacji guzów wątroby i płuc. 

 

• Na czym polega zabieg chemoembolizacji?

– Zabieg chemoembolizacji (transcatheter arterial chemoembolization – TACE) polega na wybiórczym wprowadzeniu cewnika do tętnic zaopatrujących nowotwór i podaniu przez jego światło materiału embolizacyjnego w formie partykuł nasączonych chemioterapeutykiem. Pozwala to na uzyskanie miejscowego wysokiego stężenia cytostatyku w obrębie guza i odcięcie napływu krwi tętniczej do zmiany nowotworowej. 

TACE zawdzięcza swoją skuteczność dwóm mechanizmom. Większość guzów wątroby zaopatrywana jest w krew od strony tętniczej. Embolizacja gałęzi tętnicy wątrobowej blokuje dopływ krwi do guza i ogranicza jego wzrost do czasu, kiedy wytworzą się kolejne naczynia zaopatrujące nowotwór. Po drugie, miejscowe dostarczenie cystostatyku pozwala osiągnąć jego bardzo wysokie stężenie jedynie w obrębie guza. Unika się w ten sposób niekorzystnego działania cytostatyku na cały organizm, co ma miejsce przy chemioterapii ogólnoustrojowej. Równoczesne zamknięcie tętnic przez materiał embolizacyjny zabezpiecza przed wypłukiwaniem cytostatyku z łożyska naczyniowego guza. Nowoczesne materiały embolizacyjne, dzięki dokładnej kalibracji i mikroskopijnym rozmiarom rzędu 40µm/100µm, pozwalają na zamknięcie nawet najmniejszych naczyń.

 

• Dla jakich pacjentów jest przeznaczony ten zabieg?

– Do zabiegu kwalifikują się chorzy z nieresekcyjnymi guzami pierwotnymi wątroby, rakiem przewodów żółciowych, jak również przerzutami, w szczególności z jelita grubego. Chemoembolizacja przeznaczona jest również dla chorych zakwalifikowanych do przeszczepu wątroby, ponieważ przedłuża im życie i pozwala doczekać tego zabiegu. 

Najczęstszą postacią pierwotnego nowotworu wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (Hepatocellular carcinoma HCC), który stanowi około 90% guzów. Pod względem częstości zachorowań na świecie, pierwotny rak wątroby znajduje się na piątym miejscu wśród ogólnej liczby nowotworów. Dominującymi czynnikami ryzyka nowotworu są: wirusowe zapalenia wątroby typu B i C, marskość wątroby, uszkodzenie alkoholowe, choroby metaboliczne wątroby. Trzykrotnie częściej występuje u mężczyzn. Szacuje się, że w Polsce istnieje od 1500 do 6000 nowych rozpoznań rocznie, a jedynie około 10-20% z tych chorych kwalifikuje się do operacyjnego usunięcia zmiany.

Najlepszymi kandydatami do leczenia chemoembolizacją są chorzy w pośrednim stadium zaawansowania HCC, tj. B według BCLC (z zachowaną czynnością wątroby, z wieloogniskowym, bezobjawowym guzem, bez zajęcia naczyń oraz bez pozawątrobowego rozsiewu). Dotyczy to 30-40%wszystkich przypadków HCC. Spodziewane 3-letnie przeżycie przekracza 50% przypadków.

Pierwotne nowotwory wątroby występują około 30 razy rzadziej niż zmiany przerzutowe. Na świecie co roku rozpoznawanych jest ok. 200 000 nowych zachorowań na raka jelita grubego z przerzutami w wątrobie. Chorzy z takimi przerzutami mają złe rokowania: 1- i 3-letnie przeżycia rzędu 31% i 2,6%. Wykonie operacji jest możliwe w niewielu przypadkach. Większość chorych poddawanych jest chemioterapii ogólnoustrojowej. Irynotekan (cytostatyk) jest lekiem pierwszego i drugiego rzutu w leczeniu raka jelita grubego. U chorych, u których skończyły się możliwości terapeutyczne lub pomimo stosowania chemioterapii ogólnoustrojowej nastąpiła progresja choroby, należy rozważyć możliwość
dołączenia TACE. Aktualne możliwości technologiczne pozwalają na „ładowanie” mikroskopijnych, rzędu 40 µm, partykuł Irinotekanem.

 

• Czy jeden zabieg wystarcza?

– Proszę pamiętać, że jedyną metodą prowadzącą do wyleczenia jest resekcja zmian lub transplantacja wątroby. Choroba nowotworowa to dynamiczny proces, a chemoembolizacja jest leczeniem paliatywnym. Chociaż zdarzają się przypadki, kiedy u chorych ze zmianą nieoperacyjną dochodzi do wystarczającego zmniejszenia guza (downstaging), aby ponownie móc rozważyć możliwość resekcji. W naszym ośrodku, w ramach jednego cyklu leczenia, wykonuje się często 3 zabiegi w odstępach 3–4 tygodniowych. Przed każdym zabiegiem wykonywane jest kontrolne badanie MR. Po pełnym cyklu 8 tygodni przerwy, po czym kontrolne badania, MR i ponowna kwalifikacja do kolejnego cyklu.

 

• Z jakimi powikłaniami należy się liczyć?

– Poważne powikłania w postaci martwicy wątroby lub ropnia wątroby występują rzadziej niż w 2% przypadków. Do pozostałych powikłań należą: martwica pęcherzyka żółciowego, posocznica, u pacjentów z zaawansowaną marskością – niewydolność wątroby, zespół wątrobowo-nerkowy, zator. Po zabiegu należy spodziewać się wystąpienia zespołu
poembolizacyjnego – reakcji na ostre niedokrwienie tkanki wątroby. Charakterystycznymi objawami są gorączka, ból, nudności, złe samopoczucie, spadek apetytu, które ustępują po kilku dniach.

 

• Ile takich zabiegów wykonujecie rocznie?

– Stanowczo za mało. W naszym zakładzie rocznie wykonuje się około 100 zabiegów DEB TACE, a nasze możliwości, nie wspominając o liczbie chorych, są znacznie większe. Niestety, fatalnym nieporozumieniem jest fakt, że największy szpital onkologiczny Lubelszczyzny nie może kierować do nas chorych, ponieważ NFZ nie ujął w refundacji oddziałów onkologii i w związku z tym nie mogą one zlecać wykonania zabiegu chemoembolizacji. Trudno to zrozumieć, bo w przypadku 11 specjalności NFZ refunduje te zabiegi, a tylko nie w przypadku onkologii klinicznej. 

 

• Gdzie można zdobyć wiedzę i umiejętności w wykonywaniu embolizacji?

– Dwa razy w roku organizujemy w Zakładzie Radiologii Zabiegowej UM w Lublinie ogólnopolskie szkolenia z zakresu zabiegów chemoembolizacji. Dodatkowo, kilka razy w roku, odbywają się warsztaty z różnych innych technik leczenia wewnątrznaczyniowego. Dla lekarzy przygotowujących się do egzaminu z radiologii i diagnostyki obrazowej dwa razy w roku (kwiecień i listopad) organizujemy szkolenia specjalizacyjne. 

 

Więcej szczegółów na stronie:

www.radiologia-zabiegowa.pl

Embolizacja ma 50 lat

 

Wprowadzenie metody embolizacji, a następnie chemoembolizacji guzów wątroby było następstwem przypadkowego zjawiska, jakim było zamknięcie tętnicy wątrobowej po długotrwałej celowanej przeztętniczej chemioterapii. W latach 1963/69, spośród 119 pacjentów, po nakłuciu tętnicy udowej metodą Seldingera, wprowadzeniu cewnika do tętnicy wątrobowej, gdzie pozostawał on przez wiele tygodni lub miesięcy i lokalnej chemioterapii, u 18 pacjentów doszło do zamknięcia tętnicy wątrobowej. Zdarzenie to było dobrze znoszone przez chorych i podważyło opinię z 1933 r., że zamknięcie tętnicy wątrobowej jest śmiertelne. W 1972 r. zaczęto podwiązywać tętnicę wątrobową przed podaniem 5-fluorouracylu do żyły wrotnej. W 1974 r. zaczęto stosować przeztętniczą embolizację (Transcatheter arterial embolization –TEA). Pod koniec lat 70. wprowadzono do dziś stosowaną metodę chemoperfuzji cytostatykami: adriamycyną, 5-fluorouracylem lub mitomycyną-C. Kolejnym, przełomowym krokiem, który nastąpił dzięki rozwojowi technologicznemu, było wprowadzenie dzisiejszej chemoembolizacji za pomocą partykuł nasączanych lekiem. Biorąc pod uwagę rozwój medycyny od czasów Paracelsusa, to zabiegi wewnątrznaczyniowe, w tym TACE, są nowatorskimi metodami. Wprowadzenie zasad medycyny opartej na faktach (evidence based medicine- EBM) pozwoliło w krótkim czasie na ugruntowanie pozycji TACE w schemacie leczenia HCC.